Neben den Schritten 2, 4 und 7 ist dies die vierte große Schwachstelle in vielen Entscheidungsprozessen: Das Lernen findet nicht statt – was dann dazu führt, dass man die gleichen Fehler immer wieder macht.
Grundsätzlich bedarf es einer Fehlerkultur, d. h. einer Kultur in der es einen konstruktiven Umgang mit Fehlern gibt. D. h., im Vordergrund steht nicht die Suche nach dem Schuldigen, sondern das Lernen. Eine entsprechende Kultur zu entwickeln und (vor) zu leben ist sicherlich primär eine Führungsaufgabe. Erfreulicherweise gewinnt dieses Thema im Moment zunehmend an Bedeutung, sodass der Schritt in die richtige Richtung geht. Für Start-ups ist eine gute Fehlerkultur ein elementarer Erfolgsfaktor. Durch den momentanen Start-up-Trend, bei dem große bzw. etablierte Unternehmen versuchen, Start-up-Mechanismen bei sich einzuführen, ändert sich die richtige Sichtweise auf das Thema "Umgang mit Fehlern" auch dort.
Interessant ist hier auch der Blick auf einzelne Branchen, da es Branchen mit einer sehr gut ausgebildeten Fehlerkultur gibt und andere mit Fehlerkulturen, bei denen es in unser aller Interesse wäre, wenn man daran arbeiten würde. Am oberen Ende der Skala ist sicherlich die kommerzielle Luftfahrt, bei der Fehler rigoros analysiert werden. Die Branche, die mit am meisten Potenzial nach oben hat, ist das Gesundheitswesen. Warum ist die kommerzielle Luftfahrt so viel besser als das Gesundheitswesen? Die Gründe sind vielfältig. Der wichtigste ist vermutlich, dass die kommerzielle Luftfahrt ein rigoroses Mindset mit einer daraus resultierenden konsequenten Haltung bezüglich der Aufklärung und zukünftigen Vermeidung von Fehlern hat. Bei Ärzten bspw. ist ein solches Mindset über die Profession hinweg nicht bekannt. Das fängt bspw. auch schon bei der Sprache, deren Macht man nicht unterschätzen sollte, an: ein ärztlicher Fehler wird bisweilen als "Kunstfehler" bezeichnet. Neben der unterschiedlichen Kultur sind die Systeme die zweite Hauptursache für die unterschiedliche Fehlerkultur und die daraus resultierenden vergebenen Chancen zu Lernen: menschliche Fehler sind häufig das Ergebnis schlecht designter Systeme. Ein zentrales Instrument in der kommerziellen Luftfahrt, das in ein entsprechendes System eingebettet ist, sind die Checklisten. Mit ihrer Hilfe wird das erworbene Wissen in eine einfach nutzbare und systematische Form überführt.[1] Controller können auch zu diesem Schritt wertvolle Beiträge leisten. Zunächst dadurch, indem sie mit dafür sorgen, dass diesem Schritt die Priorität eingeräumt wird, die er verdient – und er damit überhaupt erst stattfindet. Des Weiteren können sie diesen Schritt orchestrieren und moderieren. Und da gerade bei diesem Schritt relativ viele Biases[2] am Werk sind, deren Problem ist, dass man sich selbst solcher kognitiver Verzerrungen zumeist nicht bewusst ist, können Controller hier die Rolle des Sparringspartners einnehmen und ihren Business Partnern ihre Biases bewusst machen.
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