Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 4 Das BAS prüft die Datenmeldungen der Krankenkasse zur Durchführung des Risikostrukturausgleichs hinsichtlich der Vorgaben aus § 267 Abs. 1 Satz 1 auf ihre Rechtmäßigkeit (Satz 1). Danach erheben die Krankenkassen versichertenbezogen die in der Vorschrift genannten Daten versichertentagegenau. Rz. 5 Das BAS ist ermächtigt, alle Krankenkassen zu prüfen. Die Zuständigkeit ...mehr

Rz. 13 Krankenkassen haben ihre Versicherten auf Verlangen umfassend über die in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringer, über die verordnungsfähigen Leistungen (insbesondere Arznei- und Hilfsmittel) und Bezugsquellen zu informieren (Satz 1). Dabei sind Krankenkassen verpflichtet, auch Informationen nach § 73 Abs. 8, § 127 Abs. 3, 5 zu erteilen. ...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 5 Nr. 12 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) mit Wirkung zum 1.4.2020 eingeführt worden. Die Norm gehört zum neugestalteten Haftungssystem, mit dem historisch entstandene Verwerfungen im Wettbewerb de...mehr

Rz. 19 Die Krankenkasse hat nach einer Feststellung des BAS (Abs. 3) die Auffälligkeit zu begründen (Satz 1). Dafür ist eine Frist von 3 Monaten nach dem Eingang der Mitteilung (Ereignistag) gesetzt. Stellt das BAS eine Auffälligkeit und die Möglichkeit erheblich erhöhter Zuweisungen fest, hat die Krankenkasse die tatsächlichen Gründe dafür darzulegen, dass die Auffälligkeit...mehr

Rz. 3 Reicht das Vermögen einer aufgelösten oder geschlossenen Krankenkasse oder des haftbaren Arbeitgebers nicht aus, um die Gläubiger zu befriedigen, haften die übrigen Krankenkassen (§ 166 Abs. 1, Abs. 2 Satz 3). Die Erfüllung der Verpflichtungen kann nur vom GKV-Spitzenverband verlangt werden (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband verteilt die Haftungssumme auf die einzelnen K...mehr

Rz. 6 Über- und zwischenstaatliches Recht sehen vor, dass die beteiligten Staaten für die Durchführung der Vereinbarungen Verbindungsstellen benennen und einrichten. Diese haben insbesondere folgende Aufgaben: Abschluss von Vereinbarungen (Ausnahmevereinbarungen) mit ausländischen Verbindungsstellen, Durchführung der Kostenabrechnung mit in- und ausländischen Stellen, Festlegun...mehr

Rz. 3 Im Jahr 2023 werden den Einnahmen des Gesundheitsfonds (§ 271 Abs. 1 Satz 1) einmalig Mittel aus den Finanzreserven der Krankenkassen (Betriebsmittel, Rücklage, Rückstellung; § 260 Abs. 2 Satz 1) zugeführt (Satz 1). Dies trägt dazu bei, einen Anstieg der Zusatzbeitragssätze im Jahr 2023 und damit verbundene finanzielle Belastungen der Beitragszahler zu begrenzen (BT-Dr...mehr

Rz. 4 Jeder Studieninteressierte hat gegenüber der staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule vor der Einschreibung nachzuweisen, dass er in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist oder mit Beginn des Semesters (frühestens mit dem Tag der Einschreibung) sein wird oder nicht gesetzlich versichert ist, weil er versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht be...mehr

Rz. 8 Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) führt das Verfahren durch (Satz 1). Es berechnet den zuzuführenden Betrag (Abs. 1 Satz 1, 2) für jede Krankenkasse. Die Forderung wird durch einen Bescheid gegenüber der Krankenkasse erhoben. Der Bescheid ist ein Verwaltungsakt (§ 31 SGB X), gegen den Rechtsschutz in Anspruch genommen werden kann. Rz. 9 Die Forderung des Gesundh...mehr

Rz. 8 Bei einem Krankenkassenwechsel meldet die gewählte Krankenkasse der Hochschule unverzüglich (ohne schuldhaftes Zögern) den Beginn der Versicherung bei der gewählten Krankenkasse (Satz 1). Die Meldepflicht ist unabhängig vom Versicherungsstatus und betrifft pflichtversicherte, freiwillig versicherte oder familienversicherte Studenten. Die Hochschule meldet der gewählten...mehr

Rz. 6 Bedingt durch die Wirtschaftskrise, die die COVID-19-Pandemie ausgelöst hat, wird die gesetzliche Krankenversicherung auch im Jahr 2022 noch mit konjunkturbedingten Mindereinnahmen konfrontiert sein (BT-Drs. 19/30560 S. 50 f.). Gleichzeitig stehen den meisten gesetzlichen Krankenkassen nach Abführung eines Betrags von kassenweit insgesamt 8 Mrd. EUR an den Gesundheitsf...mehr

Rz. 13a Im Einzelfall ist eine Darlehensaufnahme zulässig, um Grundstücke für Eigeneinrichtungen zu erwerben oder Eigeneinrichtungen zu errichten, zu erweitern oder Gebäude umzubauen (Satz 3). Die Ausnahmeregelung betrifft bestandsgeschützte Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140, die bereits am 1.1.1989 bestanden haben und weiterbetrieben werden. Rz. 13b Die Darlehe...mehr

Rz. 26 Stellt das BAS bei einer Prüfung nach Abs. 4 oder 5 einen Rechtsverstoß fest, ist ein Korrekturbetrag zu ermitteln (Satz 1). Ermessen ist nicht eingeräumt. Um den Korrekturbetrag werden die Zuweisungen aus dem RSA (§ 266 Abs. 3) gekürzt. Der Korrekturbetrag ist an der potenziellen Höhe der Zuweisungen für die betroffene Krankenkasse vor dem Ausschluss auffälliger Morb...mehr

Rz. 12 Das BAS prüft bei auffälligen Krankenkassen (Abs. 2), ob die Auffälligkeit für die betroffene Krankenkasse zu erheblich erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 266 Abs. 1 Satz 1) geführt haben kann (Satz 1). Der Begriff "erheblich" ist als unbestimmter Rechtsbegriff durch das BAS auszulegen. Damit werden Einzelfallprüfungen (Abs. 4) in unerheblichen Fällen ve...mehr

Rz. 22 Das BAS kann eine Einzelfallprüfung durchführen, wenn eine Krankenkasse eine rechtswidrige Datenmeldung abgegeben hat (Satz 1). Ausreichend sind dem BAS bekannte Tatsachen, die einen entsprechenden Verdacht begründen. Die Krankenkasse hat dem BAS auf dessen Verlangen innerhalb von 3 Monaten alle Angaben zu machen, derer es zur Überprüfung des Sachverhalts bedarf (Satz...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift schafft eine belastbare Datengrundlage für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs durch das BAS. Das BAS ist befugt, die Daten aller Krankenkassen zu prüfen (erweiterte Plausibilitätsprüfung). Diese haben daran innerhalb gesetzter Fristen mitzuwirken. Fehlerhafte Datenmeldungen führen nicht zu erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Ggf. wi...mehr

Rz. 22 Die Krankenkassen übermitteln die Daten nach Abs. 1 und 2 in pseudonymisierter und maschinenlesbarer Form (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband hat die Funktion einer Datensammelstelle und leitet die Daten an das BAS weiter. Der Schlüssel für die Herstellung des Pseudonyms ist vom Beauftragten für den Datenschutz der Krankenkasse aufzubewahren und darf anderen Personen nic...mehr

Rz. 2 Die Haftungsverpflichtungen einer aufgelösten oder geschlossenen Krankenkasse sind von allen anderen Krankenkassen zu tragen (Ausnahme: Landwirtschaftliche Krankenkasse; § 17 Satz 3 KVLG 1989). Die Verpflichtungen werden durch den GKV-Spitzenverband verteilt. Dabei werden sowohl die Größe der einzelnen Krankenkassen anhand der jeweiligen Mitgliederzahlen als auch im Be...mehr

Rz. 10 Unbeschadet des § 221 Abs. 1 leistet der Bund im Jahr 2023 einen ergänzenden Bundeszuschuss in Höhe von 2 Mrd. EUR in monatlich zu überweisenden Teilbeträgen an den Gesundheitsfonds (Satz 1). Der Gesundheitsfonds überweist von den ihm zufließenden Leistungen der landwirtschaftlichen Krankenkasse den auf sie entfallenden Anteil an der Beteiligung des Bundes (Satz 2). D...mehr

Rz. 3 Durch die Wirtschaftskrise, die die COVID-19-Pandemie ausgelöst hat, werden für die GKV nicht nur im Jahr 2020, sondern auch im Jahr 2021 erhebliche konjunkturbedingte Mindereinnahmen erwartet (BT-Drs. 19/23483 S. 35). Zugleich ergeben sich für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) durch die Maßnahmen zur Bekämpfung der Pandemie und ihrer Folgen erhebliche Mehrausg...mehr

Rz. 17 Die Krankenkassen übermitteln für jedes Kalenderjahr (Berichtsjahr) die versichertenbezogenen Daten nach Abs. 1, 2 (Satz 1). Die Daten werden benötigt, um den RSA durchzuführen und ihn weiterzuentwickeln. Sie werden für das Kalenderjahr erhoben und pseudonymisiert bis zum 15.8. des Folgejahres über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) an das ...mehr

Rz. 10 Die Meldungen der Hochschulen werden durch gesicherte und verschlüsselte Datenübertragung erstattet (Satz 1). Um ein einheitliches, modernen technischen Standards entsprechendes Verfahren zu schaffen, ist zunächst ein für die Hochschulen freiwilliges und ab dem 1.1.2022 ein verpflichtendes elektronisches Meldeverfahren vorgesehen. Für die Krankenkassen gilt bis zur Ei...mehr

Rz. 2 Den Einnahmen des Gesundheitsfonds werden im Jahr 2023 einmalig rund 2,5 Mrd. EUR aus den Finanzreserven der am Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkassen zugeführt. Dies trägt dazu bei, einen Anstieg der Zusatzbeitragssätze im Jahr 2023 und damit verbundene finanzielle Belastungen der Beitragszahler zu begrenzen. Durch die Regelung werden mit einem bundesweit...mehr

Rz. 1 Die Regelung ist durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften v. 17.7.2009 (BGBl. I S. 1990) zum 23.7.2009 eingeführt worden. Rz. 2 Die Vorgängervorschrift enthielt Regelungen zum Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner und wurde durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesund...mehr

Rz. 9 Bei versicherungspflichtigen Studenten (§ 5 Abs. 1 Nr. 9) meldet die Krankenkasse den Hochschulen zusätzlich und unverzüglich den Verzug mit der Zahlung der Beiträge und die Begleichung der rückständigen Beiträge. Die Regelung korrespondiert mit § 254, wonach versicherungspflichtige Studenten vor der Einschreibung oder Rückmeldung an der Hochschule die Beiträge für das Se...mehr

Rz. 11 Wegen der Beschränkung auf Beiträge und sonstige Einnahmen zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung sind Kredite kein zulässiges Finanzierungsinstrument (§ 220 Abs. 1 i. V. m. § 21 SGB IV). Davon wurde eine zeitlich befristete Ausnahme zugelassen, um Beitragserhöhungen im Beitrittsgebiet zu vermeiden (§ 222 in der bis zum 31.12.2011 gültigen Fassung). Den...mehr

Rz. 10 Über die auf die einzelnen Krankenkassen entfallenden Beträge erlässt der GKV-Spitzenverband einen Verwaltungsakt, der mit Nebenbestimmungen versehen werden kann. Die Regelung entspricht § 5 der Verordnung zur Aufteilung und Geltendmachung der Haftungsbeträge durch den GKV-Spitzenverband bei Insolvenz und Schließung einer Krankenkasse, die durch die Änderungen hinsich...mehr

Rz. 14 Der Zusatzbeitragssatz einer Krankenkasse darf nicht angehoben werden, wenn dadurch die Finanzreserven das 0,5-fache einer durchschnittlichen Monatsausgabe überschreiten würden (§ 242 Abs. 1 Satz 4). Die Beschränkung wird für das Jahr 2023 ausgesetzt. Damit wird in Einzelfällen vermieden, dass wegen des Verbots die Finanzreserven unter die Mindestrücklage sinken. Eine...mehr

Rz. 7 Bei gesetzlich krankenversicherten Studenten hat die Hochschule bestimmte Tatbestände unverzüglich zu melden. Zu melden ist unmittelbar nach dem Eintritt des meldepflichtigen Ereignisses und ohne schuldhaftes Zögern (BT-Drs. 19/13397 S. 58). Nachdem die Krankenkasse den Versicherungsstatus gemeldet oder der Student die Versicherungsbescheinigung vorgelegt hat (bis 31.12...mehr

Rz. 9a Angaben über Name, Anschrift, Geburtsdatum und Krankenversichertennummer des Studenten nach Abs. 2 bis 3 dürfen zwischen der Krankenkasse und der staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule nur übertragen, wenn diese zur Identifizierung des Studenten erforderlich sind. Eine Datenübermittlung für andere Zwecke ist nicht zulässig.mehr

Rz. 7 Die Daten der Krankenkassen werden auf Auffälligkeiten geprüft (Satz 1). Dazu werden die Daten kassenübergreifenden Vergleichsanalysen unterzogen. Die Prüfung ist obligatorisch. Rz. 8 In die Prüfung können weitere Daten einbezogen werden (Satz 2). Dem BAS ist entsprechendes Ermessen eingeräumt. Rz. 9 Die Prüfung erfolgt als kassenübergreifende Vergleichsanalyse. Die Date...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift enthält die Grundsätze für die Finanzierung der Krankenversicherung. Abs. 1 enthält den Grundsatz der Beitragsfinanzierung. Abs. 2 regelt die jährliche Festsetzung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags (§ 242a SGB V) aufgrund der vom Schätzerkreis gelieferten Datenbasis. Abs. 3 verweist für das Rechnungswesen und die Statistiken bei der Verwaltung des Ge...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist am 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetzes – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) in Kraft getreten. Die Satzungen der damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen konnten für die jeweilige Kassenart finanzielle Hilfen in besonderen Notlagen vorsehen. Rz. 2 Mit der Einführung des Risikostrukturausgle...mehr

Rz. 1 § 305 ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt worden. Neu gefasst wurde die Vorschrift durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung im Gesundheitswesen (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) mit Wirkung zum 1.1.1996. Das Zwei...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 5 Nr. 12 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) mit Wirkung zum 1.4.2020 eingeführt worden. Die Norm gehört zum neugestalteten Haftungssystem, mit dem historisch entstandene Verwerfungen im Wettbewerb der Krankenkassen bes...mehr

Rz. 9 Betriebskrankenkassen, die sich nicht für das Wahlrecht geöffnet haben (§ 144 Abs. 2 Satz 1, § 173 Abs. 2 Nr. 4), genießen ein Haftungsprivileg (Satz 1). Ihre Haftung wird auf 20 % des eigentlich auf sie entfallenden Betrages begrenzt. Die Differenz wird von allen anderen Krankenkassen wettbewerbsneutral getragen (Satz 2). Die reduzierte Belastung dieser Krankenkassen ...mehr

Rz. 16 Der Gesundheitsfonds wird vom BAS verwaltet (§ 271 Abs. 1). Für das Rechnungswesen einschließlich der Statistiken bei der Verwaltung gelten die §§ 76, 77 Abs. 1a Satz 1 bis 6 und § 79 Abs. 1 und 2 i. V. m. Abs. 3a SGB IV sowie die dazu erlassenen Rechtsverordnungen (§ 78 SGB IV) entsprechend (Satz 1). Damit gelten für die Krankenkassen und den Gesundheitsfonds einheit...mehr

Rz. 9 Bei den sonstigen Einnahmen handelt es sich insbesondere um Säumniszuschläge (§ 24 SGB IV), Zinsen, Erstattungszahlungen anderer Träger (§§ 102f. SGB X), übergegangene arbeitsvertragliche Ansprüche (§ 115 SGB X) und übergegangene Schadenersatzansprüche (§ 116 SGB X) und Einnahmen aus Finanzausgleichen nach §§ 265 ff. SGB V. Rz. 10 Zuzahlungen (§ 61) sind keine sonstigen...mehr

Rz. 8 Reichen auch die Finanzreserven oberhalb des 0,4-fachen einer Monatsausgabe nicht aus, um die Verpflichtungen zu erfüllen, wird der verbleibende Betrag auf alle Krankenkassen nach der Zahl der Mitglieder aufgeteilt. Damit verbleiben den betroffenen Krankenkassen weiterhin Finanzreserven in einer Höhe, die dem 3-fachen der Mindestrücklage entspricht (BT-Drs. 19/15662 S....mehr

Rz. 5 Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sind verpflichtet, in jedem Bundesland ein Modellvorhaben nach § 63 gemeinsam durchzuführen (Satz 1). Darin ist zu prüfen, ob und ggf. welche ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbstständige Ausübung von Heilkunde handelt, auf Pflegefachkräfte übertragen werden können. Die Regelung erfasst nur Pflegef...mehr

Rz. 22 Das BMG wird beauftragt, Empfehlungen für eine stabile, verlässliche und solidarische Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung zu erarbeiten (Satz 1). Hierbei soll insbesondere auch die Ausgabenseite der gesetzlichen Krankenversicherung betrachtet werden (Satz 2). Die Empfehlungen sind bis zum 31.5.2023 vorzulegen (Satz 3). Die Empfehlungen werden die Lösungs...mehr

Rz. 14 Das Nähere zu den Datensätzen, den Verfahren und die zu übermittelnden Daten für die Anträge und Meldungen sowie Bescheinigungen regeln der GKV-Spitzenverband und die Hochschulrektorenkonferenz in Gemeinsamen Grundsätzen (Satz 1). Dabei werden die Vorgaben zur Anbindung von Hochschulen und Krankenkassen an den Portalverbund (§ 1 Abs. 2 Onlinezugangsgesetz) und an die ...mehr

Rz. 14 Beim BAS ist ein Schätzerkreis eingerichtet. Er schätzt auf der Basis der amtlichen Statistiken der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 15.10. für das jeweilige Jahr und für das Folgejahr die Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, die voraussichtlichen jährlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds, die Ausgaben der Krankenkassen sowie die Zahl der Versich...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 64 des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) mit Wirkung zum 1.1.2000 in Kraft gesetzt. Danach war die Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland (DVKA) eine eigenständige von den damaligen Spitzenverbänden der geset...mehr

Rz. 28 Die Prüfungen nach der ab 1.4.2020 geltenden Vorschrift sind ab dem Berichtsjahr 2013 durchzuführen (Satz 1). Dies gilt zum einen für die Auffälligkeitsprüfung nach Abs. 2 und die anschließenden Einzelfallprüfungen. Zum anderen führt das BAS bereits ab dem Jahr 2013 seine verdachtsbezogenen Einzelfallprüfungen auf Grundlage des Abs. 5 durch. Aus der bisherigen aufsich...mehr

Rz. 25 Der Mindestinhalt des Vertrages nach Abs. 1 Satz 1 ist zwingend vorgegeben (Satz 1). Weitere Inhalte sind möglich. Der Vertrag enthält mindestens Vereinbarungen über Indikationen in den Bereichen seltener und onkologischer Erkrankungen, bei denen klinische oder wissenschaftliche Hinweise zu einem Einfluss individueller und genetischer Informationen auf die Diagnose und...mehr

Rz. 9 Das Modellvorhaben umfasst einheitliche, qualitätsgesicherte und standardisierte, nach dem aktuellen internationalen Stand von Wissenschaft und Technik und – soweit möglich – orientiert an aktuellen evidenzbasierten Leitlinien zu erbringende Leistungen mittels einer Genomsequenzierung (Satz 1). Dabei wird die Sequenz des Genoms bestimmt, also der gesamten vererbbaren I...mehr

Rz. 3 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) schließt bis zum 1.1.2024 mit den Leistungserbringern einen einheitlichen Vertrag zur Durchführung eines Modellvorhabens (Satz 1). Vertragspartner kann nur ein Leistungserbringer sein, der berechtigt ist, am Modellvorhaben teilzunehmen. Die Berechtigung wird durch einen Verwaltungsakt des GKV-Spitzenverband...mehr

Rz. 1 Art. 1 Nr. 27 des Gesetzes zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstabilisierungsgesetz) v. 7.11.2022 (BGBl. I S. 1990) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 12.11.2022 neu eingefügt. Den Einnahmen des Gesundheitsfonds werden im Jahr 2023 einmalig Mittel aus den Finanzreserven der am Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkas...mehr

Rz. 24 Die Kosten für die Datenübermittlung nach dieser Vorschrift werden von den betroffenen Krankenkassen getragen.mehr