Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 1 Die Vorschrift wurde zum 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt. Das Beitragsrecht wurde damit rechtssystematisch überarbeitet und in das Sozialgesetzbuch eingegliedert (BT-Drs. 11/2237 S. 136). Die Finanzhoheit der Krankenkassen hinsichtlich der Festsetzung der Beitragssätz...mehr

Rz. 21 Die Krankenkassen übermitteln für jedes Kalenderjahr bis zum 15.8. des jeweiligen Folgejahres die Versichertentage mit Bezug einer Erwerbsminderungsrente. Die Daten dienen der Weiterentwicklung des RSA. Sie werden über den GKV-Spitzenverband an das BAS übermittelt. Die Daten werden nicht für die Durchführung des Ausgleichsverfahrens benötigt, sondern sind für die Ausw...mehr

Rz. 30 Kassenärztliche Bundesvereinigung, Stellungnahme der KBV zum Gesetzentwurf der Bundesregierung für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 9.10.2019, www.kbv.de/media/sp/GKV_FKG_KBV_Stellungnahme.pdf, abgerufen: 28.4.2020 Göpffarth/Sichert, Morbi-RSA und Einflussnahmen auf ärztliches Kodierverhalten, KrV 2009 S. 186. Schäfer, Stichprobe...mehr

Rz. 42 Das Modellvorhaben ist nach § 65 zu evaluieren, wobei der Evaluationsbericht einen Vorschlag zur Übernahme in die Regelversorgung enthalten muss (Satz 1). Bis zur Vorlage des Evaluationsberichtes oder bei entsprechendem Votum bis zum Inkrafttreten einer gesetzlichen Regelung zur Aufnahme in die Regelversorgung können die Krankenkassen das Vorhaben im Rahmen eines Vert...mehr

Rz. 23 Das Bundesministerium für Gesundheit bestimmt in § 7 RSVA das Nähere zu den Fristen der Datenübermittlung und zum Verfahren der Verarbeitung der zu übermittelnden Daten (Satz 1; z. B. Aufbewahrungsdauer, Pseudonymisierung, Herstellung des Versichertenbezugs, zeitliche Zuordnung der Daten und inhaltliche Konkretisierung). Der GKV-Spitzenverband bestimmt im Einvernehmen...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die Organisation und die Aufgaben der DVKA. Aufgabe der Verbindungsstelle ist es, die der gesetzlichen Krankenversicherung im über- und zwischenstaatlichen Bereich übertragenen Aufgaben wahrzunehmen. Rz. 3 Die Aufgaben der Verbindungsstelle wurden bis Ende 1999 in einer Geschäftsstelle des Bundesverbandes der Ortskrankenkassen wahrgenommen. Durch d...mehr

Rz. 25 Zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs analysiert das BAS den Zusammenhang zwischen den Leistungsausgaben eines Versicherten in den vorangegangenen 3 Jahren und den Leistungsausgaben eines Versicherten im Ausgleichsjahr 2019 (Satz 1). Die Regelung wurde vom Wissenschaftlichen Beirat in seinem Gutachten aus dem Jahr 2017 empfohlen, um die Zielgenauigkeit de...mehr

Rz. 7 Beiträge werden von Mitgliedern und Arbeitgebern entrichtet (§ 3 Satz 2). Berechnungsgrundlage sind die beitragspflichtigen Einnahmen des Mitglieds. Familienversicherte Angehörige sind beitragsfrei versichert (§ 3 Satz 3). Der Beitrag ist eine zweckgebundene Einnahme, um die Kosten der Versicherung zu decken. Er orientiert sich an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkei...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 13 des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) mit Wirkung zum 1.1.2020 eingefügt. Es werden technische Anpassungen im Meldeverfahren der Studenten zwischen Hochschulen und Krankenkassen vorgenommen. Durch Art. 2 entfallen Übergangsregelungen zu Meldungen in Textform mit d...mehr

Rz. 5 Der Finanzbedarf der Krankenkassen wird durch Beiträge und sonstige Einnahmen nach dem Prinzip der Globaldeckung aufgebracht (Hesral in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 220, Rz. 17). Die Vorschrift korrespondiert mit dem in § 3 enthaltenen Gebot der solidarischen Finanzierung. Zu den Beiträgen gehören auch die Zusatzbeiträge (§ 242). Rz. 6 Liquiditätsengpäs...mehr

Rz. 14 Die Norm regelt die Datenerhebung für den RSA (§ 266) sowie die zu berücksichtigenden pseudonymisierten Versichertendaten. Die Daten werden taggenau und versichertenbezogen erfasst. Die Finanzkraft der einzelnen Krankenkassen wird nicht berücksichtigt. Rz. 15 Der Status der Erwerbsminderung (§§ 43, 45 SGB VI) wird mit den entsprechenden Versichertentagen übermittelt. R...mehr

Rz. 11 Der Bund überweist bis zum 1.4.2023 unbeschadet weiterer, anderweitig geregelter Bundeszuschüsse (u. a. nach Abs. 5) einen ergänzenden Bundeszuschuss in Höhe von 150 Mio. EUR an den Gesundheitsfonds als Beitrag zum Ausgleich der geschätzten Mehrausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2023 aufgrund der Regelung zum Kinderkrankengeld nach § 45 Abs. 2a (Sat...mehr

Rz. 11 Der GKV-Spitzenverband ist berechtigt, die Haftungssumme vorübergehend zu finanzieren (Satz 1; Zwischenfinanzierung). Dazu kann er ein unverzinstes Darlehen in Höhe von bis zu 750 Mio. EUR aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds (§ 271 Abs. 2) aufnehmen. Eine Darlehensaufnahme am Kapitalmarkt ist ausgeschlossen. Der GKV-Spitzenverband vereinbart die Einzelheit...mehr

Rz. 1 Die Norm wurde durch das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz – HHVG) v. 4.4.2017 (BGBl. I S. 778) mit Wirkung zum 11.4.2017 eingeführt (mit der Überschrift: Modellvorhaben zur Heilmittelversorgung). Eine Vorgängervorschrift existiert nicht. Um eine verlässliche, breitere Informationsgrundlage zu schaffen, werd...mehr

Rz. 3 Die staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen sowie die Stiftung für Hochschulzulassung haben Studienbewerber und Studenten über die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung, die Befreiungsmöglichkeiten und das zur Durchführung des Versicherungsverhältnisses einzuhaltende Verfahren in geeigneter Form zu informieren (Satz 1). Die Regelung st...mehr

Rz. 2 Ab 1.1.2022 wird ein verpflichtendes elektronisches Meldeverfahren zwischen Hochschulen und Krankenkassen eingeführt, damit das Meldeverfahren zur Krankenversicherung der Studenten einheitlichen modernen technischen Standards gerecht wird. Die Norm enthält alle notwendigen Regelungen zum Meldeverfahren und zu den Informationspflichten zur Krankenversicherung der Studen...mehr

Rz. 10 Versicherte haben einen eigenständigen Auskunftsanspruch unmittelbar gegenüber den an der vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten, Einrichtungen und Versorgungszentren über die erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten (Patientenquittung; Satz 1, 2). Die Leistungsaufstellung erfolgt in verständlicher Form auf der Grundlag...mehr

Rz. 14a Die Behandlungskosten für Personen aus einem Mitgliedsstaat der EU, aus dem EWR, der Schweiz oder dem Vereinigten Königreich von Großbritannien und Nordirland, denen im Wohnstaat eine Behandlung des Coronavirus SARS-CoV-2 nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufes ihrer Krankheit medizinisch vertretba...mehr

Die dem Arbeitgeber vorliegenden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen enthalten keine Angaben über die Ursachen einer Erkrankung. Damit stellt sich für den Arbeitgeber in den Fällen, in denen bereits innerhalb der Zeiträume des § 3 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 2 EFZG Entgeltfortzahlung geleistet wurde, die Frage, inwieweit eine erneute Erkrankung vorliegt oder ob ggf. eine Fortsetz...mehr

Nach § 3a EFZG hat ein Beschäftigter, der infolge der Spende von Organen oder Geweben, die nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgt, oder einer Blutspende zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen i. S. v. § 9 des Transfusionsgesetzes an seiner Arbeitsleistung verhindert ist, Anspruch auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber für d...mehr

Nach § 22 Abs. 1 TVöD erhält der Beschäftigte Entgeltfortzahlung bis zur Dauer von 6 Wochen. Keine Besonderheiten bestehen bei einem Arbeitsunfall; auch hier erfolgt die Entgeltfortzahlung für die Dauer von 6 Wochen. Nach Ablauf der 6-wöchigen Entgeltfortzahlung setzen die Leistungen der Krankenkasse ein. Der Zahlungsanspruch entsteht mit rechtlichem Beginn des Arbeitsverhäl...mehr

Jede auf einer neuen Krankheit beruhende Arbeitsunfähigkeit begründet grundsätzlich einen neuen Anspruch auf Entgeltfortzahlung. Allerdings muss zwischen der ersten und der zweiten Krankheit eine – wenn auch nur kurze – Zeit der vollen Arbeitsfähigkeit liegen, in der jedoch der Beschäftigte nicht gearbeitet haben muss. Ein Zeitraum von wenigen Stunden genügt.[1] Im Regelfall ...mehr

Wiederholte Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit und damit eine Fortsetzungserkrankung liegt vor, wenn die Krankheit, auf der die frühere Arbeitsunfähigkeit beruhte, in der Zeit zwischen dem Ende der vorausgegangenen und dem Beginn der neuen Arbeitsunfähigkeit medizinisch nicht vollständig ausgeheilt war, sondern als Grundleiden latent weiterbestanden hat, sodass d...mehr

Der Krankengeldzuschuss wird in Höhe des Unterschiedsbetrages zwischen den tatsächlichen Barleistungen des Sozialversicherungsträgers und dem Nettoentgelt gezahlt. Als Erstes wird also das Nettoentgelt ermittelt. "Nettoentgelt" ist das um die gesetzlichen Abzüge verminderte Arbeitsentgelt i. S. d. § 21 TVöD (mit Ausnahme der Leistungen nach § 23 Abs. 1 TVöD), das den Beschäft...mehr

Auch die nötige Betreuung der Kinder mangels Alternativen ist ein persönlicher Grund nach § 616 BGB. Da der bezahlte Sonderurlaub nach § 616 BGB nur wenige Tage umfasst, kommt hier in der Regel das Kinderkrankengeld der Krankenkasse nach § 45 SGB V zum Tragen. Arbeitgeber können den Anspruch aus § 616 BGB aber nicht mit der Begründung verweigern, dem Mitarbeiter stehe ja ein...mehr

Rz. 30 Die Landesgesetzgeber eröffnen den Finanzrechtsweg üblicherweise für (öffentlich-rechtliche) Streitigkeiten über solche Steuern, die – abweichend von § 33 Abs. 1 Nr. 1 FGO – der Landesgesetzgebung nach Art. 105 Abs. 2a GG (vgl. auch Rz. 16a) unterliegen und von Landesfinanzbehörden verwaltet werden.[1] Ebenso werden in diesem Zusammenhang regelmäßig die Vorschriften d...mehr

Rz. 20 Bevor eine Krankenkasse den Versicherten zur Antragstellung nach § 51 auffordert, ist der betroffene Versicherte anzuhören (§ 24 SGB X). Diese Anhörung ist stets notwendig, wenn die bereits vorhandene Rechtsstellung des Versicherten durch eine Verwaltungsentscheidung verschlechtert wird – also, wenn Sozialleistungen entzogen werden können (z. B. Wegfall des Krankengel...mehr

Rz. 33 Grundsätzlich kann jeder Versicherte entscheiden, ob er bei antragsabhängigen Sozialleistungen (§ 19 Satz 1 SGB IV) einen Leistungsantrag stellen will oder nicht, einen gestellten Antrag wieder zurücknehmen will oder bestimmen will, dass der Reha-Antrag nicht die Wirkung eines Rentenantrages haben soll oder – falls er mit einer Umwandlung des Rehabilitationsantrags in ein...mehr

Rz. 13 Nach der Gesetzesbegründung soll sich die Krankenkasse bei ihrer Entscheidung über die Höhe des Rückgriffsrechts daran orientieren, ob und in welchem Umfang dem Versicherten ein Rückgriff zuzumuten ist. Bei der Ermessensausübung hat die Krankenkasse unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles die Interessen des Versicherten mit denen der Versichertengemeinsch...mehr

Rz. 19 Wird die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten durch eine vorsätzliche Handlung (Rz. 7 f.) oder bei einem von ihm begangenen Verbrechen (Rz. 9) bzw. vorsätzlichem Vergehen (Rz. 10) verursacht (z. B. Trunkenheitsfahrt mit verschuldetem Unfallereignis), kann die Krankenkasse das Krankengeld ganz oder teilweise versagen oder zurückfordern (§ 51 Abs. 1). Die Art und Weise d...mehr

Rz. 17 In den Fällen des § 52 Abs. 1 und Abs. 2 hat sich der Versicherte in angemessener Höhe an den Kosten der Krankenbehandlung (§§ 27 bis 43) zu beteiligen. Der Gesetzgeber hat den Begriff "angemessene Kostenbeteiligung" gesetzlich nicht definiert. Daher haben die Spitzenverbände der Krankenkassen in Ihrem GR vom 9.3.2007 zu § 52 SGB V, Tit. 5, bestimmt, dass bei der Ange...mehr

Rz. 24 Sobald der Krankenkasse durch ärztliche Gutachten gesicherte Hinweise über eine Minderung oder erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vorliegen, kann die Krankenkasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, innerhalb der er einen Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation bzw. auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen hat. Wird dieser Antrag i...mehr

Rz. 10 Gemäß § 51 Abs. 1 kann die Krankenkasse den Versicherten zur Stellung eines Rehabilitations- oder Teilhabeleistungsantrags nur auffordern, wenn dessen Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten gemindert (Rz. 11) oder zumindest erheblich gefährdet (Rz. 12) ist. Der Begriff der Erwerbsfähigkeit wird im Gesetz nicht definiert. In Rechtsprechung, Literatur und Praxis verste...mehr

Rz. 1 § 51 trat mit der Einführung des SGB V am 1.1.1989 in Kraft (Gesetz v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477). Die Vorschrift wurde durch das Inkrafttreten des SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen; Gesetz v. 19.6.2001, BGBl. I S. 1046) zum 1.7.2001 redaktionell dem Sprachgebrauch angepasst. Durch die sprachliche Anpassung wurde deutlicher als bisher, dass die...mehr

Rz. 6 Nach dem GR der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 9.12.1988 zu § 52 SGB V besteht die Möglichkeit der Leistungsbeschränkung dann, wenn sich der Versicherte eine Krankheit durch eine vorsätzliche (schädigende) Handlung (Rz. 7 f.) oder während eines von ihm begangenen Verbrechens (Rz. 9) oder während eines von ihm begangenen vorsätzlichen Vergehens (Rz. 10) zugezogen hat...mehr

Rz. 11 Für die Anwendung des § 52 Abs. 1 muss zwischen der vorsätzlichen schädigenden Handlung, dem Vergehen oder dem Verbrechen und der Krankheit ein ursächlicher Zusammenhang bestehen; es kommt also darauf an, ob das Verhalten des Versicherten bzw. sein Verbrechen oder vorsätzliches Vergehen den wesentlichen Umstand für die Krankheit bildet (vgl. SG Berlin, Urteil v. 10.12.20...mehr

Rz. 7 Zur Vermeidung einer Überforderung der Versichertengemeinschaft kann die Krankenkasse den Versicherten unter bestimmten Voraussetzungen auffordern, innerhalb einer Frist von 10 Wochen einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bzw. auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen. Bei nicht rechtzeitiger Antragstellung wird der Anspruch auf das ...mehr

Rz. 41 § 51 Abs. 1a galt nur für die Zeit vom 11.5.2019 bis 31.12.2022. Die Vorschrift stand nach Auffassung des Autors in keinem inneren Zusammenhang zu den Absätzen 1 und 2 des § 51 und hätte aufgrund seiner Systematik besser zu § 50 (Beendigung des Krankengeldanspruchs wegen einer Altersrente) gepasst. Einziges Ziel war eine zeitlich schnellere Bewilligung einer Vollrente ...mehr

Rz. 25 Nicht medizinisch indizierte ästhetische Operationen, Tätowierungen oder Piercings sind langfristig potenziell schädigende Verhaltensweisen und verletzen den Körper unmittelbar; sie beruhen auf punktuellen Vorgängen und sind relativ leicht zu erfassen (BSG, Urteil v. 27.8.2019, B 1 KR 37/18 R). Zwischen dem Verhalten des Versicherten und der Krankheit muss ein ursächli...mehr

Rz. 30 Stellen Versicherte innerhalb der 10-Wochen-Frist den Antrag nicht, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld erst mit dem Tag der Antragstellung wieder auf (§ 51 Abs. 3 Sätze 1 und 2). Eine fehlende bzw. zu späte Antragstellung des Versicherten wirkt sich deshalb im Einzelnen wie folg...mehr

Rz. 3 Nach der Intention des Gesetzgebers soll die Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten nicht für die Kosten einer Behandlung einer Krankheit einstehen, die im Zusammenhang mit einem vorsätzlich selbst herbeigeführten Gesundheitsschaden (Rz. 7 f.), einem begangenen Verbrechen (Rz. 9), einem vorsätzlichen Vergehen (Rz. 10), entsteht (Abs. 1). Gleiches gilt gemäß A...mehr

Rz. 2 Gemäß § 1 Satz 2 sind die Versicherten für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen u. a. durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Damit ist die Pflicht verbunden, möglichst alles zu unterlassen, was die Versichertengemeinschaft (Solidargemeinschaft) finanzi...mehr

Rz. 3 Gemäß § 9 Abs. 1 SGB VI sollen Renten wegen Erwerbsminderung erst dann bewilligt werden, wenn zuvor Maßnahmen zur Teilhabe in Bezug auf die Herstellung der Erwerbsfähigkeit erfolglos durchgeführt worden sind oder wenn ein Erfolg solcher Maßnahmen nicht zu erwarten ist. So wurde der Grundsatz "Rehabilitation vor Rente" geprägt und in das Recht der Rentenversicherung übe...mehr

Rz. 23 Schließlich erklärt Abs. 2 Nr. 5 die Regelungen über die Erstattung von Beiträgen zur Kranken-, Renten- und Pflegeversicherung für anwendbar, also § 335 Abs. 1, Abs. 2 und Abs. 5 SGB III. Durch den Verweis ist den Grundsicherungsträgern die Rückforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung vom Leistungsberechtigten möglich. Wichtig ist, dass durch die Rückforderung d...mehr

Rz. 46 Erfüllen Versicherte die Voraussetzungen für den Bezug der Regelaltersrente der gesetzlichen Rentenversicherung oder der Alterssicherung der Landwirte mit Erreichen der Regelaltersgrenze, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist von 10 Wochen setzen, innerhalb der sie den Antrag auf diese Leistung zu stellen haben (§ 51 Abs. 2). Die Regelaltersrente ist die Altersrente mit ...mehr

Bei Zweifeln an einer durch den Beschäftigten angezeigten und ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit, kann der Arbeitgeber den Beweiswert der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung durch eigene Nachforschungen im Rahmen der gesetzlich Zulässigen zu erschüttern versuchen. Regelmäßig stellt sich daher für den Arbeitgeber die Frage, ob er auf Grundlage von § 3 Abs. 4 TVöD / § 3 Ab...mehr

Rz. 40 Die in der deutschen Sozialversicherung versicherten Grenzgänger und sonstigen im Ausland wohnenden Versicherten, die von einer deutschen Krankenkasse Krankengeld beziehen, können von deren in- oder ausländischen Rentenversicherungsträgern grundsätzlich auch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bzw. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten. Allerdings i...mehr

Rz. 53 § 51 Abs. 3 Satz 3 stand im inneren Zusammenhang mit § 51 Abs. 1a. Beide Vorschriften galten nur für die Zeit vom 11.5.2019 bis 31.12.2022. Kam ein Versicherter seiner Pflicht zur Stellung eines Antrags zur frühzeitigen Überprüfung seines Hinzuverdienstes i. S. d. damaligen § 34 Abs. 3e (vgl. Rz. 41 ff.) nicht innerhalb der von der Krankenkasse gesetzten Frist nach, en...mehr

Rz. 1 § 52 trat als Nachfolgevorschrift des § 192 RVO zum 1.1.1989 in Kraft (Art. 1 Gesundheits-Reformgesetz – GRG – v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477). Anders als die Vorgängervorschrift des § 192 RVO, die sich ausschließlich auf die Kürzung und das Versagen des Krankengeldes beschränkte, erstreckt sich die Kostenbeteiligung des Versicherten auf alle Krankenbehandlungskosten, d...mehr

Rz. 3 Das Robert Koch-Institut (RKI) als Bundesinstitut im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) ist die zentrale Einrichtung der Bundesregierung auf dem Gebiet der Krankheitsüberwachung und -prävention und damit auch die zentrale Einrichtung des Bundes auf dem Gebiet der anwendungs- und maßnahmenorientierten biomedizinischen Forschung. Die Kernaufgabe...mehr