Sommer, SGB V § 167 Verteilung der Haftungssumme auf die Krankenkassen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 5 Nr. 12 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) mit Wirkung zum 1.4.2020 eingeführt worden. Die Norm gehört zum neugestalteten Haftungssystem, mit dem historisch entstandene Verwerfungen im Wettbewerb der Krankenkassen beseitigt werden. Sie regelt die Verteilung der zu erfüllenden Haftungsverpflichtungen auf die Krankenkassen durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband). Der bis zum Inkrafttreten des GKV-FKG geltende Inhalt (Krankenversicherung durch die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See) ist in § 147 enthalten.

Rz. 1a

Art. 1 Nr. 15 des Gesetzes zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstabilisierungsgesetz) v. 7.11.2022 (BGBl. I S. 1990) hat mit Wirkung zum 12.11.2022 Abs. 2 Satz 1, 4 und Abs. 3 geändert. Es handelt sich um Folgeänderungen zur Absenkung der Finanzreserven der Krankenkassen nach § 260 Abs. 2.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Haftungsverpflichtungen einer aufgelösten oder geschlossenen Krankenkasse sind von allen anderen Krankenkassen zu tragen (Ausnahme: Landwirtschaftliche Krankenkasse; § 17 Satz 3 KVLG 1989). Die Verpflichtungen werden durch den GKV-Spitzenverband verteilt. Dabei werden sowohl die Größe der einzelnen Krankenkassen anhand der jeweiligen Mitgliederzahlen als auch im Bedarfsfall die finanzielle Leistungsfähigkeit anhand der Höhe der vorhandenen Finanzreserven berücksichtigt.

2 Rechtspraxis

2.1 Verteilung der Haftungssumme (Abs. 1)

Rz. 3

Reicht das Vermögen einer aufgelösten oder geschlossenen Krankenkasse oder des haftbaren Arbeitgebers nicht aus, um die Gläubiger zu befriedigen, haften die übrigen Krankenkassen (§ 166 Abs. 1, Abs. 2 Satz 3). Die Erfüllung der Verpflichtungen kann nur vom GKV-Spitzenverband verlangt werden (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband verteilt die Haftungssumme auf die einzelnen Krankenkassen und fordert die entsprechenden Beträge durch einen Bescheid (Verwaltungsakt, § 31 SGB X) von der jeweiligen Krankenkasse an. Ausgenommen ist die landwirtschaftliche Krankenkasse.

Rz. 4

Der auf die einzelne Krankenkasse entfallende Betrag wird wettbewerbsneutral ermittelt, indem die Haftungssumme durch die Zahl der Mitglieder aller Krankenkassen geteilt und mit der Zahl der Mitglieder jeder einzelnen Krankenkasse vervielfacht wird (Satz 2). Maßgebend sind die Mitgliederzahlen der Krankenkassen des Monats, der dem Monat vorausgeht, in dem die Aufteilung durchgeführt wird. Dies entspricht dem bisherigen Aufteilungsschlüssel, der auf Basis der Verordnung zur Aufteilung und Geltendmachung der Haftungsbeträge durch den GKV-Spitzenverband bei Insolvenz oder Schließung einer Krankenkasse (KKInsoV) zur Anwendung gekommen ist (BT-Drs. 19/15662 S. 81).

2.2 Finanzreserven der Krankenkassen (Abs. 2)

Rz. 5

Haftungsverpflichtungen bis zu einem Betrag von 350 Mio. EUR innerhalb eines Kalenderjahres werden nach Abs. 1 aufgeteilt. Für höhere Verpflichtungen sind die Finanzreserven der Krankenkassen nach § 260 Abs. 2 Satz 1 heranzuziehen (Satz 1). Berücksichtigt werden nur Finanzreserven oberhalb des 0,5-fachen einer durchschnittlichen Monatsausgabe. Damit werden zunächst die Reserven oberhalb der gesetzlichen Obergrenze herangezogen. Wurde durch die zuständige Aufsichtsbehörde eine höhere Obergrenze zugestanden (§ 260 Abs. 2 Satz 2), werden nur die grenzüberschreitenden Finanzreserven berücksichtigt. Die Regelung vermeidet, dass Beitragszahler von einzelnen Krankenkassen über höhere Zusatzbeiträge belastet werden, solange andere Krankenkassen über hohe Finanzreserven verfügen (BT-Drs. 19/15662 S. 81). Der über eine ausschließlich mitgliederbezogene Umlage zu finanzierende Haftungsbetrag von maximal 350 Mio. EUR innerhalb eines Kalenderjahres entspräche, bezogen auf das Jahr 2019, einer Größenordnung von rund 0,025 Beitragssatzpunkten. Er erscheint damit auch für Krankenkassen mit niedrigeren Finanzreserven grundsätzlich finanziell verkraftbar, ohne unmittelbar den Zusatzbeitrag anheben zu müssen.

Rz. 6

Die Höhe der Reserven sowie der durchschnittlichen Monatsausgabe der Krankenkassen werden nach den vierteljährlichen Rechnungsergebnissen bestimmt, die von den Krankenkassen zuletzt vor der Aufteilung durch den GKV-Spitzenverband vorgelegt wurden (Satz 2). Damit erfolgt der Einbezug der Finanzreserven auf der Basis der aktuellen Rechnungsergebnisse und berücksichtigt die gegenwärtige finanzielle Leistungsfähigkeit einer Krankenkasse.

Rz. 7

Übersteigen die Reserven aller Krankenkassen oberhalb des 0,5-fachen einer Monatsausgabe die noch zu erfüllenden Verpflichtungen, wird der Betrag für jede Krankenkasse auf Basis eines einheitlichen Faktors auf das benötigte Volumen gekürzt (Satz 3). Reichen die Reserven oberhalb des 0,5-fachen einer Monatsausgabe nicht aus, um die Verpflichtungen zu erfüllen, werden auch die Reserven oberhalb von 0,4 Monatsausgaben entsprechend dem festgelegten Berechnungsverfahren herangezogen (Satz 4). Die Regelung entspricht der gesetzlichen Obergrenze für die Finan...