2.1 Begutachtungsanleitung
Leistungsanträge auf außervertragliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind durch den Medizinischen Dienst (MD) zu begutachten.[1] Dabei sind
- die für die Krankenkassen geltenden Normen,
- die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts,
- die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts,
- das Produkterecht (z. B. Medizinprodukterecht, Arzneimittelrecht, Gewebegesetz) und
- Rechtsäußerungen des GKV-Spitzenverbandes
zu berücksichtigen.
Die entsprechenden Kriterien fasst die Begutachtungsanleitung "Außervertragliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" zusammen. Dabei ist zwischen außervertraglichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung sowie in der Krankenhausbehandlung zu unterscheiden. Die Begutachtungsanleitung ist eine Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes.[2]
2.2 Verfahren
Die Krankenkassen sind verpflichtet, eine gutachtliche Stellung des MDK zu beantragten Leistungen einzuholen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.[1] Dabei sind insbesondere die Voraussetzungen sowie Art und Umfang der Leistung zu prüfen. Die Begutachtung wird durch die Krankenkasse eingeleitet.
Die Krankenkasse entscheidet aufgrund des Gutachtens. Im Falle eines Widerspruchs ist sie Adressat des Widerspruchs und leitet ein entsprechendes Verfahren ein, um darüber zu entscheiden.
2.3 Information der Aufsichtsbehörde
Stellt die Krankenkasse ein Systemversagen fest und trifft sie eine positive Entscheidung über die beantragte Leistung, kann sie die Aufsichtsbehörde informieren. Außerdem ist der GKV-Spitzenverband zu benachrichtigen, damit dieser sein Antragsrecht gegenüber dem G-BA geltend machen kann.
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