Sommer, SGB XI § 110 Regelungen für die private Pflegeve ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Kontrahierungszwang

Rz. 2

Im Allgemeinen ist der private Versicherungsschutz für Personenversicherungen von einem entsprechenden Antrag des Versicherungswilligen abhängig. Hier begibt sich der Antragsteller in eine privatvertragliche Beziehung zum Versicherungsunternehmen, die den Regeln des Privatrechts unterliegt. Es gelten grundsätzlich die Vorschriften des BGB in Verbindung mit den speziellen Sondergesetzen und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Eine Verpflichtung zum Abschluss eines solchen Versicherungsvertrages seitens des Versicherungsunternehmens (Kontrahierungszwang) besteht dabei grundsätzlich nicht.

Rz. 3

Abs. 1 Nr. 1 verpflichtet hingegen die privaten Krankenversicherungsunternehmen, mit allen in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig Versicherten, die sich von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen möchten (§ 22), einen Pflegeversicherungsvertrag abzuschließen. Dieser Kontrahierungszwang besteht auch für solche Personen, die bei dem Versicherungsunternehmen gegen das Risiko Krankheit mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, sowie für Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe haben (§ 23).

Rz. 4

Der Versicherungsvertrag setzt einen Antrag seitens der nach den genannten Vorschriften Versicherungspflichtigen zur Pflegeversicherung voraus. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen sind ihrerseits verpflichtet, einen Versicherungsvertrag anzubieten, der einen Versicherungsschutz mit Vertragsleistungen vorsieht, die nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung entsprechen. Dieser Kontrahierungszwang gilt in gleicher Weise auch für solche privaten Krankenversicherungsunternehmen, bei denen kein privater Krankenversicherungsschutz besteht, die aber nach § 23 Abs. 2 für die Durchführung der Pflegeversicherung gewählt werden.

2.2 Pflichtinhalte der Versicherungsverträge

2.2.1 Kein Ausschluss von Vorerkrankungen

Rz. 5

Für den Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrages gilt grundsätzlich § 16 Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Danach hat der Versicherungsnehmer mit dem Antrag alle ihm bekannten Umstände, die für die Übernahme der Gefahr durch das Versicherungsunternehmen erheblich sind, anzuzeigen. Vorerkrankungen können dann durch den Versicherer vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden. Die Folgen einer Verletzung dieser Anzeigepflichten gehen uneingeschränkt zulasten des Versicherungsnehmers. Bei schuldhafter Verletzung kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten (§ 16 Abs. 2 VVG), bei nicht schuldhafter Verletzung (§ 16 Abs. 3 VVG) hat der Versicherer Anspruch auf einen höheren Beitrag vom Beginn der laufenden Versicherungsperiode an (§ 41 VVG).

Rz. 6

Damit eine dem Zweck des Gesetzes entsprechende Absicherung des Pflegerisikos auch für Privatversicherte erreicht werden kann, schreibt der Gesetzgeber in Abs. 1 Nr. 2 Buchst. a vor, dass keine Ausschlüsse von Vorerkrankungen des Versicherungsnehmers vorgenommen werden.

2.2.2 Kein Ausschluss bereits pflegebedürftiger Personen

Rz. 7

Der unter Rz. 2 ff. genannte Kontrahierungszwang gilt nach Abs. 1 Nr. 2 Buchst. b auch für den Fall, in dem ein bereits pflegebedürftiger privat Krankenversicherter seine Vorsorgepflicht gegen das Pflegefallrisiko einlösen will.

2.2.3 Wartezeiten

Rz. 8

Nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherungsunternehmen sind Wartezeiten obligatorisch. Diese gelten sowohl für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung als auch für die Krankentagegeldversicherung und die Pflegekrankenversicherung. Wartezeiten sind leistungsausschließende Karenzzeiten und rechnen vom Versicherungsbeginn an. Die Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/PV) sehen für in der Vergangenheit abgeschlossene Pflegeversicherungsverträge im Allgemeinen eine Wartezeit von drei Jahren vor, gerechnet vom Versicherungsbeginn an.

Rz. 9

Durch Abs. 1 Nr. 2 Buchst. e verpflichtet der Gesetzgeber die Versicherungsunternehmen, keine längeren Wartezeiten als in der sozialen Pflegeversicherung vorzusehen (vgl. § 33 Abs. 2).

2.2.4 Keine Staffelung der Prämien nach Geschlecht und Gesundheitszustand

Rz. 10

Üblicherweise werden in der privaten Krankenversicherung für die Berechnung der Prämie verschiedene Berechnungsfaktoren zugrundegelegt. Diese sind das Alter beim Eintritt, das Geschlecht und der Gesundheitszustand. Abgesehen von den Beschränkungen in der Prämienhöhe (vgl. Abs. 1 Nr. 2 Buchst. e nach dem Alter, dürfen bei der Festsetzung der Prämie das Geschlecht und der Gesundheitszustand der Versicherten nicht kalkuliert werden. Diese Faktoren dürfen folglich nicht zu einer Erhöhung der Prämie führen. Entgegen den sonst in der privaten Versicherungswirtschaft üblichen Prämienkalkulationsprinzipien werden die privaten Versicherungsunternehmen verpflichtet, auf Risikozuschläge zu verzichten.

2.2.5 Prämienhöhe für den Versicherungsnehmer

Rz. 11

Abs. 1 Nr. 2 Buchst. e lässt den privaten Versicherungsunternehmen hinsichtlich des Alters einen Kalkulationsspielraum. Dieser erfährt jedoch insoweit eine Begrenzung, als die Prämienhöhe den Höchstbeitrag in der sozialen Pflegeversicherung nicht übersteigen darf. Durch die Dynamis...