SG München Urteil vom 23.07.2014 - S 38 KA 262/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Bewertungsausschuss. keine Anpassung der Betriebskosten für 2007

Orientierungssatz

Der Bewertungsausschuss ist hinsichtlich der Anpassung der Betriebskosten seiner Beobachtungspflicht in 2007 nachgekommen. Nachdem der tatsächliche Betriebskostenbetrag in Höhe von 38.546 EUR unter dem veranschlagten Betriebskostenbetrag von 40.634 EUR lag, konnte er davon absehen, im Jahr 2007 eine Anpassung vorzunehmen. Auch war es nicht geboten, auf Daten in der Prime-Networks-Studie zurückzugreifen.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 28.06.2017; Aktenzeichen B 6 KA 29/17 R)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Strittig zwischen den Beteiligten ist die Vergütung zeitgebundener genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen des Kapitels 35.2 EBM für das Jahr 2007 (Quartale 1/07-4/07), insbesondere die Frage, in welcher Höhe die Betriebskosten zu berücksichtigen sind.

Die Beklagte bezog sich auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 28.05.2009, Az B 6 KA 9/07 R), in dem Betriebskosten von jährlich 40.634 EUR gebilligt worden seien. Gleichzeitig habe das Bundessozialgericht ausgeführt, der Bewertungsausschuss müsse aber prüfen, ob neuere Entwicklungen in der Kostenbelastung der Psychotherapeuten Anpassungen erforderlich machten. Diesem Prüfauftrag sei der Bewertungsausschuss nachgekommen. Nachdem der veranschlagte Betriebskostenbetrag über dem errechneten Betriebskostenbetrag liege, sei für das Jahr 2007 keine Anpassung vorzunehmen.

In der Klagebegründung vom 19.02.2014 trug der Prozessbevollmächtigte vor, es gehe um den Betriebskostenbetrag für eine voll ausgelastete Psychotherapiepraxis. Der Bewertungsausschuss habe die Sonderauswertung für Psychotherapeuten zur Strukturanalyse 1999 des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Vereinigung (ZI) herangezogen. Nach den Ausführungen des Bundessozialgerichts gebe es aber deutliche Anhaltspunkte für einen Kostenanstieg (Erhöhung der Umsatzsteuer um 3 %; Steigerung des Gesamtkostenindex von 12,5 % gegenüber der Basis 2000; Erhöhung des Tarifgehalts der Arzthelferinnen). Allein die vom Bundessozialgericht genannten Kriterien ließen das Erfordernis einer Anpassung auf mindestens 46.574 EUR erwarten. Für die genaue Ermittlung des Anhebungsbetrages sollten aber die Daten der Kostenerhebung 2007 der Prime Networks AG herangezogen werden. Daraus errechneten sich für das Jahr 2007 Betriebskosten von sogar 47.775 EUR.

Nach Auffassung der Beklagten besitzt die Klägerin keinen Anspruch auf ein höheres Honorar. Der tatsächliche Betriebskostenbetrag von 38.546 EUR habe unter dem für die Mindestpunktwertberechnung veranschlagten Wert von 40.634 EUR gelegen. Nachdem für das Jahr 2008 kein einvernehmlicher Beschluss erzielt worden sei, sei der Erweiterte Bewertungsausschuss damit befasst worden, der den Betriebskostenbeitrag auf 42.974 EUR angehoben habe. Gleichzeitig sei die Gesamtpunktmenge ab 01.01.2008 von 2.244.600 Punkten auf 2.716.740 Punkte, also um 21 % angehoben worden. Damit sei der Bewertungsausschuss seiner allgemeinen Beobachtung- und Reaktionspflicht nachgekommen. Im Übrigen seien jeweils nur Daten aus der Vergangenheit heranzuziehen, um gegebenenfalls Rückschlüsse für die Zukunft zu ziehen. Ansonsten entstehe ein Widerspruch zu dem Rechtsgedanken, Gesamtvergütungsanteile möglichst schnell an die Ärzte auszukehren. 2007 habe man ZI-Daten der Jahre 2002-2004 verwendet. Für das Jahr 2008 habe man ZI- Daten der Jahre 2003- 2005 herangezogen. Andere Parameter als die ZI-Daten seien nicht zu berücksichtigen. Es gebe auch keinen Bedarf für eine Ersatzbeschaffung. Zu den Daten der Prime Networks AG wurde ausgeführt, diese sei speziell für die EBM-Anpassung psychotherapeutischer Leistungen für die Zeit ab 01.01.2008 beauftragt worden. Dabei sei der Kostenbetrag auf 35.747,60 EUR beziffert worden. Dieser Kostenbeitrag unterscheide sich jedoch methodisch vom Kostenbetrag im Rahmen der Berechnungen des Mindestpunktwertes zur angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und Psychotherapeuten. Denn letzterer stelle auf die Vollauslastung einer psychotherapeutischen Praxis ab, während der erstgenannte die Gleichbehandlung aller Arztgruppen gewähren und deshalb die durchschnittlichen Verhältnisse abbilden müsse. Insgesamt seien die Vorgaben des Bundessozialgerichts eingehalten worden.

In der Sitzung am 12.03.2014 wurde im Hinblick auf die Besetzung der Richterbank mit Einverständnis der Beteiligten ein nichtöffentlicher Erörterungstermin durchgeführt. In diesem wurden mit Beschluss neben den Verbänden der Krankenkassen auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV) und der GKV-Spitzenverband beigeladen.

In den Äußerungen der KBV und des GKV Spitzenverbandes wurde übereinstimmend betont, die einmal gewählte Datengrundlage sei beizubehalten, sofern nicht sachliche Gründe für eine andere Datengrundlage sprechen würden. In jedem...