SG München Gerichtsbescheid vom 12.05.2020 - S 44 KR 2513/19

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 10.11.2021; Aktenzeichen B 1 KR 62/21 B)

Tenor

I. Die Beklage wird verurteilt, die Klägerin aufgrund der gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) eingetretenen Genehmigungsfiktion mit der am 06.08.2018 beantragten Kunsttherapie über eine Gesamtstundenanzahl von weiteren 52 Stunden mit einer Stundenfrequenz von 1-2 mal monatlich in Form von Doppelstunden als ambulante Krankenbehandlungsmaßnahme zu versorgen und ihr die Kosten für die im Zeitraum vom 23.10.2018 bis zum 15.11.2019 bereits in Anspruch genommenen 8 Therapiestunden (= 4 Doppelstunden) in Höhe von 320,00 Euro zu erstatten.

II. Der Bescheid vom 08.02.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.10.2019 wird aufgehoben.

III. Die Beklagte hat der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte verpflichtet ist, die bei ihr gesetzlich krankenversicherte Klägerin auf deren Antrag vom 06.08.2018 mit einer Kunsttherapie als ambulante psychotherapeutische Maßnahme zu versorgen.

Am 06.08.2018 ging bei der Beklagten per E-Mail ein Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme einer Kunsttherapie ein. Zur Begründung des Leistungsantrages führte die Klägerin aus, sie sei in einem Heim aufgewachsen und habe deshalb massive Probleme. Vor ca. 2 1/2 Jahren habe sie anlässlich einer Reha-Maßnahme einen entscheidenden Schritt bei einer Kunsttherapeutin machen können. Um extreme Abstürze bei Familienfragen zu vermeiden, sei es nun dringend notwendig, dass sie wenigsten monatlich einmal bei dieser Therapeutin, zu deren Namen und Ausbildung auf Wunsch nähere Angaben gemacht werden könnten, eine Stunde nehmen könne. Es werde daher um Erteilung einer Ausnahmegenehmigung gebeten.

Mit ihrem Antrag übersandte die Klägerin der Beklagten ergänzend einen verschlossenen Umschlag mit weiteren Unterlagen mit dem Vermerk "nur zur Vorlage beim MDK". Diesen Umschlag leitete die Beklagte am 07.08.2018 ungeöffnet zusammen mit dem Kostenübernahmeantrag der Klägerin an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Bayern mit der Bitte um Prüfung weiter, ob der Therapeut fachlich befähigt ist und die Leistungsvoraussetzungen der Psychotherapie-Vereinbarung/-Richtlinien vorliegen.

In seiner Stellungnahme vom 31.08.2018 teilte der MDK Bayern der Beklagten mit, dass zur abschließenden Beurteilung der Anfrage Angaben zur Therapeutin mit Qualifikationsnachweisen, zur Kunsttherapie sowie zum Umfang der beantragten Therapie benötigt würden.

Mit Schreiben vom 17.09.2018 forderte die Beklagte bei der Klägerin die vom MDK erbetenen Unterlagen mit der Bitte an, ihr diese in einem verschlossenen Kuvert "Nur für den MDK" zukommen zu lassen.

Mit Begleitschreiben vom 27.09.2018 übersandte die Klägerin der Beklagten die erbetenen Unterlagen - insbesondere einen Ausbildungsnachweis der Kunsttherapeutin und die Stundenempfehlung des behandelnden Psychotherapeuten D. für eine empfohlene Gesamtanzahl von zunächst 60 Stunden mit einer Stundenfrequenz von 1-2 Mal monatlich in Form von Doppelstunden - in der gewünschten Form.

Diese Unterlagen leitete die Beklagte am 24.10.2018 an den MDK Bayern weiter und erteilte diesem am 22.01.2019 einen neuen Auftrag zur Bearbeitung.

In dem nach Aktenlage erstellten sozialmedizinischen Gutachten des MDK Bayern vom 30.01.2019 wird die Kostenübernahme für die beantragte Kunsttherapie nicht empfohlen. Den vorliegenden Unterlagen sei zu entnehmen, dass die Therapeutin die formalen Voraussetzungen zur Durchführung der ambulanten Psychotherapie nicht erfülle. Es lägen keine Unterlagen vor, aus denen hervorgehe, dass es sich bei der Therapeutin um eine approbierte psychologische Psychotherapeutin oder eine ärztliche Psychotherapeutin handele. Eine Ausbildung in einem Richtlinienverfahren (Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte PT, analytische PT) liege nicht vor. Die Kunsttherapie sei zudem nicht Bestandteil der Psychotherapie-Richtlinie.

Mit Bescheid vom 08.02.2019 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass ihrem Antrag auf Übernahme der Kosten für eine Psychotherapie im Hinblick auf die Stellungnahme des MDK-Gutachters nicht entsprochen werden könne.

Dagegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 14.02.2019 Widerspruch. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, dass sich vor 3 Jahren bei der im Rahmen eines Reha-Aufenthaltes durchgeführten Kunsttherapie in Bezug auf den Mord ihrer Mutter an ihrer Schwester weitere Sichtweisen aufgetan hätten. Dies müsse die Beklagte ihrer Auffassung nach akzeptieren und auch dafür einstehen, weil es sich nicht erschließe, aus welchem Grund die Kunsttherapie während des Reha-Aufenthaltes angeboten werde, wenn sie nicht im ambulanten Verlauf weiter unterstützend zur Verfügung stehe. Im Übrigen begehre sie eine Ausnahmegenehmigung, die mit Sicherheit nicht auf alle Patienten anwendbar sei, in ihrem Fall allerdings auch ärztlicherseits von D. als dringend indiziert gesehen werde.

Der von der Beklagten e...