SG für das Saarland Urteil vom 15.10.2014 - S 2 KA 3/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütung vertragsärztlicher Leistungen. Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung. zuständige Kassenärztliche Vereinigung bei gesetzlich Krankenversicherten mit Wohnsitz im Ausland

Leitsatz (amtlich)

Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für die gesetzlich Krankenversicherten mit Wohnsitz im Ausland ist mit der Kassenärztlichen Vereinigung zu verhandeln und an diese zu zahlen, in deren Bezirk die Krankenkasse ihren Sitz hat (§ 4 Anl 21 BMV-Ä). Sitz meint den Sitz nach der Satzung der Krankenkasse; auf Verwaltungsbinnenstrukturen - hier konkret das Bestehen einer Landesdirektion der Krankenkasse in einem anderen KV-Bezirk - kommt es hingegen nicht an.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 24.01.2018; Aktenzeichen B 6 KA 43/16 R)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits; Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.

3. Die Sprungrevision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Zahlung der Gesamtvergütung für Wohnausländer.

Im März 2012 fusionierten die AOK Saarland sowie die AOK Rheinland-Pfalz zur AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - der Beklagten; nach der Satzung der Beklagten ist deren Sitz in E.. Dieser Ort liegt im Bezirk der Beigeladenen.

Mit ihrer am 03. Februar 2014 erhobenen Klage hat die Klägerin unter Berücksichtigung der Klageerweiterungen vom 03. April 2014 und 08. Oktober 2014 für den Zeitraum der Quartale 2/2012 bis 4/2013 restliche Ansprüche auf die Gesamtvergütung in Höhe von 5.108.399,30 Euro geltend gemacht und hierzu wie folgt vorgetragen.

Im Zuge der Fusion der AOK Saarland mit der AOK Rheinland-Pfalz im März 2012 und der Sitznahme in E. ordne die Beklagte nunmehr ihre Versicherten mit Auslandswohnsitz, d.h. Wohnsitz außerhalb des Staatsgebietes der Bundesrepublik Deutschland, der Gesamtvergütung zu, die an die Beigeladene zu entrichten sei, so dass auf die Abrechnungen der Beklagten für die Quartale 2/2012 bis 4/2013 vom 28. November 2012, 28. Februar 2013, 24. Mai 2013, 05. September 2013, 25. November 2013, 14. Februar 2014 und 28. Mai 2014 für die zu zahlende Gesamtvergütung unter Berücksichtigung der Abzüge für die Selbstverwaltungskosten noch 5.108.399,30 Euro offen stünden. Zunächst sei darauf hinzuweisen, dass die Korrektur der Beklagten zu systemwidrigen Verlagerungseffekten bei der Berechnung der Gesamtvergütung insofern führe, als bei der Berechnungsformel zur morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nunmehr ab dem Quartal 2/2012 nur der Faktor “aktuelle Versichertenzahl„ um die Anzahl der versicherten Wohnausländer bereinigt werde, ohne dass dies bei dem Berechnungsfaktor “Ausgangsbetrag = Leistungsbedarf 2008 in Punkten/Versicherte 2008„ berücksichtigt werde. Dabei sei entscheidend zu berücksichtigen, dass Wohnausländer im Vergleich zu Versicherten mit Wohnsitz im Saarland vertragsärztliche Leistungen insgesamt in einem deutlich niedrigeren Umfang in Anspruch genommen hätten.

Insgesamt ergebe sich jedoch bereits dem Grunde nach keine Rechtfertigung für die Zuordnung der Wohnausländer zu Gunsten der an die Beigeladene zu zahlenden Gesamtvergütung. Die im Saarland erfolgende Versorgung der Versicherten der Beklagten mit einem Auslandswohnsitz stelle sich für die Klägerin als bereichseigene Kassenleistung dar, zumal bei der Beklagten für die beiden Landesdirektionen Bezirk Saarland und Bezirk Rheinland-Pfalz zwei unterschiedliche Vertragskassennummern sowie zwei Institutionskennzeichen bestünden, so dass Nr. 1.1.1 der Richtlinien zum Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ-RL) gelte. Somit sei für die Abrechnung der Wohnausländer der bereichseigenen Beklagten, mithin der Bezirksdirektion Saarland, die Klägerin zuständig. In diesem Lichte sei auch die Bestimmung in § 4 Anlage 21 BMV-Ä auszulegen, zumal Leitbild der Regelungen sei, dass es je Bundesland zumindest einen Landesverband gebe, der zuständig sei für den Abschluss von Verträgen zu Gesamtvergütung. Ebenso in diesem Lichte sei die Zuordnung der Versicherten nach den Satzarten ANZVER87c4 und ANZVER87a nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses in der 154. Sitzung zu sehen. Im Falle einer anderweitigen Zuordnung der Versicherten der Beklagten mit Auslandswohnsitz käme es zu einer Beeinträchtigung der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Saarland. Für die Quartale 2 bis 4/2012 ergebe sich der Anspruch zudem aus der zwischen der Klägerin und der AOK Saarland geschlossenen Vergütungsvereinbarung 2012 vom 30. Oktober 2011, in deren Rechte und Pflichten die Beklagte qua umfassender Rechtsnachfolge eingetreten sei. Es finde sich insofern in § 3 der Vergütungsvereinbarung 2012 eine konkrete und eindeutige Regelung, zumal vor dem Hintergrund, dass zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses am 30. Oktober 2011 Sitz der AOK Saarland in Sa. gewesen sei.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin ei...