SG Bremen Urteil vom 17.11.2009 - S 4 KR 208/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. keine Kostenerstattung für Krankenhausbehandlung in einer Privatklinik

Leitsatz (amtlich)

Die Kosten einer Krankenhausbehandlung in einer Privatklinik sind auch dann nicht erstattungsfähig, wenn die reine Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus teurer gewesen wäre.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die 1961 geborene Klägerin beansprucht von der Beklagten die Erstattung von Kosten für eine mikrochirurgische Tumorentfernung durch das “International Neuroscience Institute„ (INI) in QT. in Höhe von 9.760,38 Euro.

Die Klägerin war 1997 an einem Tumor im Gehirn erkrankt, der seinerzeit in A-Stadt operativ entfernt wurde. Die Klägerin litt im Anschluss im Intervall unter Vergesslichkeit und Wortfindungsschwierigkeiten. Anlässlich einer routinemäßigen Nachkontrolle bei einem Bremer Radiologen war der Klägerin im April 2006 wegen einer deutlichen Tumorvergrößerung und damit einhergehender Verschlimmerung der Ausfallerscheinungen der dringende Rat durch den behandelnden Arzt gegeben worden, eine möglichst weitgehende Verkleinerung des Tumors durch eine neurochirurgische Operation herbeizuführen.

Der Ehemann der Klägerin wandte sich daraufhin an die private Zusatzkrankenversicherung der Eheleute, die neben zwei Unikliniken auch das INI als für solche Operationen geeignet empfahl. Dort wurde die Klägerin am 21.04.2006 vorstellig. Unter dem 28.04.2006 ließ die Klägerin sich einen Kostenvoranschlag geben, aus dem sich voraussichtlich geschätzte Kosten bei einem unkomplizierten Verlauf in Höhe von 9.760,38 Euro ergaben. In dem Kostenvoranschlag heißt es weiter: “Da Sie Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind, bitten Sie diese um Kostenübernahme auf Basis einer ›Einzelfallentscheidung‹. Falls die Kasse die Kosten übernimmt, entstehen Ihnen für die stationäre Behandlung keine weiteren Kosten. Für den Fall, dass die Krankenkasse ablehnt, müssten Sie persönlich einen Behandlungsvertrag mit der INI GmbH abschließen und die anfallenden Kosten selber tragen.„ Im Rahmen einer funktionellen Kernspintomographie am INI am 02.05.2006 erlitt die Klägerin einen Zusammenbruch. Auf eigenen Wunsch sowie auf Anraten der Ärzte verblieb sie sogleich in stationärer Aufnahme im INI.

In den Morgenstunden des Folgetages, am 03.05.2006, ging bei der Beklagten - ohne weitere Erläuterung - der Kostenvoranschlag des INI ein. Ob im Verlaufe des Vormittages noch ein Telefongespräch zwischen dem Ehemann der Klägerin sowie einer Mitarbeiterin der Beklagten stattgefunden hat, ist zwischen den Beteiligten streitig. Jedenfalls ging bei der Beklagten am 04.05.2006 per Fax ein Schreiben der Klinik an die Klägerin vom 02.05.2006 ein, in dem es heißt, die bevorstehende Operation sei über das normale Maß hinaus schwierig und zeitaufwändig. Deshalb werde eine im Weiteren näher beschriebene Honorarvereinbarung vorgeschlagen. Am Ende heißt es in dem Schreiben: “Für die […] später zu stellende Rechnung haften Sie in jedem Fall persönlich in voller Höhe. Sie können sich insbesondere nicht auf eine mögliche geringere Zahlung Ihrer Erstattungsstellen und/oder Krankenversicherung berufen.„ Die Beklagte lehnte noch mit Bescheid vom 04.05.2006 die Kostenübernahme mit der Begründung ab, das INI sei kein zugelassenes Krankenhaus.

Die Klägerin wurde am 08.05.2006 erfolgreich operiert. Am 16.05.2006 wurde sie entlassen.

Mit Schreiben vom 17.05.2006 legte der Ehemann der Klägerin für diese gegen den ablehnenden Bescheid vom 04.05.2006 Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 11.10.2006, zugestellt am 16.10.2006, als unbegründet zurückwies.

Bereits mit Schreiben vom 14.06.2006 stellte das INI der Klägerin aufgrund der durchgeführten Kraniotomie einen Betrag von insgesamt 9.760,38 Euro in Rechnung.

Am 16.11.2006 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie behauptet, dass sie sich am Tag ihrer Aufnahme am INI am 02.05.2006 noch nicht endgültig für eine Operation im INI entschieden hatte. Nach ihrem Schwächeanfall sei es ihr physisch und psychisch aber nicht mehr zuzumuten gewesen, das Krankenhaus noch einmal zu wechseln. Im Rahmen des Telefongesprächs zwischen ihrem Ehemann und einer Sachbearbeiterin der Beklagten sei dieser nicht darauf hingewiesen worden, dass die Behandlung auch in einem Vertragskrankenhaus, insbesondere in der in unmittelbarer Nähe gelegenen X-Krankenhaus, hätte stattfinden können. Vielmehr habe sich die entsprechende Mitarbeiterin sehr bedeckt gehalten und zunächst weitere Unterlagen angefordert. Etwaige Probleme hinsichtlich einer späteren Kostenübernahme durch die Beklagte seien nicht angesprochen worden. Im Übrigen rügt die Klägerin, dass sie auch in dem ablehnenden Bescheid vom 04.05.2006 nicht auf alternative Leistungserbringer hingewiesen worden sei. Der Anspruch folge aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V. Es habe sich um eine Art atypische Notfallsituation gehandelt. Zudem stehe ihr auch ein Anspruch aus den Grundsätzen des sozialrech...