SG Aachen Urteil vom 08.03.2022 - S 13 KR 53/21

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 10.139,02 EUR zuzüglich Zinsenin Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatzseit dem 23.12.2019 zu zahlen.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.

Der Streitwert wird auf 10.139,02 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 10.139,02 EUR.

Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus und dort in der Klinik für Neurologie und Neurolinguistik eine spezielle Aphasiestation. Dort behandelten ihre Ärzte vom 08.10. bis 09.11.2018 den bei der Beklagten versicherte am xx.xx.xxxx geborene X. D. (im Folgenden: Versicherter). Grund der Behandlung war eine schweren globale Aphasie einschließlich einer rechtsseitigen Halbseitenlähmung aufgrund eines Schlaganfalls kardiogen-embolischer Genese bei hypertensiver Kardiomyopathie im Jahre 2016.

Nach dem Schlaganfall hatte der Versicherte vom 02.06. bis 22.06.2016 eine stationäre Rehabilitationsbehandlung in der C-Klinik W. erhalten. Der Schwerpunkt bestand in der Verbesserung der Gangfähigkeit und -sicherheit durch Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage und Ergotherapie. Darüber hinaus erhielt der Versicherte Logopädie, wodurch sich die bestehende Aphasie und Dysarthophonie (hierbei handelt es sich um eine neurogene Störung der Sprechmotorik und der Sprechkoordination) nicht veränderte. Der Versicherte verständigte sich überwiegend mittels Gesten und "ja-/nein-Reaktionen"; seine verbalen Äußerungen waren meist unverständlich. Bei der Entlassung wurde die dringende Indikation zur Fortführung der logopädischen Therapie gestellt. Der Versicherte erhielt sodann 10 Therapieeinheiten ambulante Logopädie à 45 Minuten. Die Durchführung der Therapie gestaltete sich aufgrund der schweren Einschränkung des Sprachverständnisses sehr schwierig. Bei einer neurologischen Untersuchung am 19.10.2016 wurde auf die bestehende unflüssige Aphasie mit erschwertem Sprachverständnis verwiesen und die Empfehlung zur vorzeitigen erneuten vollstationären Rehabilitation ausgesprochen. Diese Reha-Maßnahme wurde von der Beklagten nicht genehmigt. Die ausschließlich ambulant fortgeführte Logopädie (1 x pro Woche) blieb ohne Erfolg.

Nach einer Kontaktaufnahme bei der Klägerin zur Durchführung einer Aphasietherapie erhielt der Versicherte am 18.04.2018 zunächst einen Termin für eine ausführliche sprachliche, neurologische und neuropsychologische Voruntersuchung in der Sprachambulanz der Klägerin. Bei diesem Termin wurde in umfassenden Tests geprüft, ob sich der Versicherte für eine Aphasiestherapie bei der Klägerin eignete. Es wurde die Indikation zur 3-wöchigen Aphasiebehandlung gestellt. Hierfür wurden umfassende Informationen zur Durchführung, Inhalt und Umfang der Aphasietherapie zur Verfügung gestellt. Nach eingehender Prüfung der vorgelegten Unterlagen erteilte die Beklagte mit Schreiben vom 12.06.2018 die Kostenübernahme für Krankenhausbehandlung. Der Versicherte wurde sodann am 08.10.2018 bei der Klägerin aufgenommen und auf der Aphasiestation behandelt. Am 19.10.2018 beantragte die Klägerin die Verlängerung der Behandlung bis zum 24.11.2018 (Ende der 7 wöchigen Aphasietherapie) und teilte der Beklagten die Ergebnisse der Eingangsuntersuchung sowie den Therapieumfang der laufenden Behandlung mit. Mit Schreiben vom 22.10.2018 verwies die Beklagte auf die unbefristete Kostenübernahme und darauf, dass eine Prüfung der Dauer nach Entlassung des Patienten vorbehalten bleibe. In weiteren zwei Behandlungswochen wurde der Fokus der Behandlung auf den kommunikativpragmatischen Schwerpunkt gelegt, um das Sprachverständnis zu festigen und alternative Kommunikationsstrategien zu üben. Mithilfe eines Kommunikationsbuchs lernte der Versicherte, Grundbedürfnisse und Alltagswünsche zu äußern. Zu alltäglichen Gegenständen und Handlungen wurden Gesten eingeübt, die der Versicherte im Verlauf gut und präzise einsetzen konnte. In der Abschlussdiagnostik zeigten sich messbare Verbesserungen in den zum Sprachverständnis durchgeführten Tests, insbesondere beim Sortieren von Objekten (BOSU und LEMO, Tabelle 1 und 2 in der logopädischen Epikrise), sodass die notwendigen "Basisziele" erreicht wurden. Da ein weiterer Therapiefortschritt nicht erwartet wurde, wurde der Patient am 09.11.2018 aus der stationären Behandlung entlassen.

Die Kosten der Behandlung in Höhe von 10.139,02 EUR wurden der Beklagten am 26.11.2018 in Rechnung gestellt und von dieser vollständig bezahlt. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung des Falles. Dieser kam im Gutachten vom 23.09.2019 zum Ergebnis, es habe sich um primär rehabilitative Maßnahmen gehandelt. Eine Diagnostik für einen akutstationären Behandlungsbedarf sei nicht erkennbar. Zwar sei eine Notwendigkeit zur weiteren Behandlung erkennbar, jedoch sei eine Notwendigkeit zur akutstationären Behandlung nicht gegeben. Auch das fehlende Angebot einer rehabilitativen Maßnahme mit ho...