Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 11.05.2005 - L 5 KR 42/04

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhausbehandlung. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit. sachliche Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung. keine Verpflichtung der Krankenkasse zum Entwurf eines umfassenden und ganzheitlichen Behandlungs- und Pflegekonzeptes

Orientierungssatz

1. Zum Begriff der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit.

2. Die gesetzliche Regelung des § 39 Abs 1 S 2 SGB 5 stellt allein auf die sachliche Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung bei Vorliegen von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ab. Aus dieser Regelung lässt sich ein weitergehender Anspruch nicht ableiten.

3. Auch die Vorschriften des § 112 Abs 2 S 1 Nr 4 und 5 SGB 5 geben für einen weitergehenden Anspruch auf Leistungen oder Erstattungen wegen stationärer Krankenhausbehandlung nichts her. Insbesondere besteht keine Verpflichtung der Krankenkasse, ein umfassendes und ganzheitliches Behandlungs- und Pflegekonzept für die Versicherten zu entwerfen.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 10.04.2008; Aktenzeichen B 3 KR 21/05 R)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 26. Januar 2003 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert wird auf 10.513,65 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Zahlung der Kosten für die stationäre Behandlung einer Versicherten über den 2. August 2002 hinaus bis 22. September 2002 in Höhe von 10.513,65 €.

Die Klägerin betreibt Fachkliniken für Neurologie und Psychiatrie sowie Rehabilitation in S. Die am 1. Januar 1938 geborene und zwischenzeitlich verstorbene Versicherte der Beklagten E M (Versicherte) wurde am 7. Juni 2002 nach einem Sturz im häuslichen Bereich stationär in der Klinik der Klägerin aufgenommen. Die Beklagte übernahm zunächst die Kosten der Krankenhausbehandlung. In dem Verlängerungsantrag vom 14./25. Juni 2002 hieß es zum Grund der Verlängerung: "Patientin kam in einem absolut desolaten Zustand zur stationären Aufnahme. Sie leidet anamnestischen Störungen und wird hier zur Zeit in unserer Trainingsgruppe behandelt. Zur Zeit ist unklar, ob die Patientin wieder in die häusliche Umgebung kann." Nach sozialmedizinischen Stellungnahmen bewilligte die Beklagte zunächst die Verlängerungsanträge, gerichtet auf Kostenübernahme der stationären Behandlung. In seiner Stellungnahme vom 30. Juli 2002 befürwortete Dr. B vom MDK die Fortsetzung der Krankenhausbehandlung bis zum 2. August. Die Beklagte unterrichtete daraufhin die Versicherte über die Kostenübernahme bis zum 2. August. Den Verlängerungsantrag vom 31. Juli/7. August 2002 begründete die Klägerin wie folgt: "Alkoholkrankheit und Folgeerkrankungen, neurologische Mitbehandlung bei WRS, Einrichtung einer Betreuung, Entlassung in eine neue Wohnung mit entsprechender Betreuung geplant". In seiner Stellungnahme vom 12. August 2002 teilte Dr. B vom MDK mit, aus dem jetzigen Verlängerungsantrag lasse sich absolut keine Begründung für eine weitere stationäre Behandlung ableiten. Die Angabe einer Alkoholkrankheit und Folgeerkrankungen sowie eine seit längerem bereits durchgeführte neurologische Mitbehandlung bei Plexusparese und WRS der BWS deuteten eher auf chronifizierte Dauerzustände hin, ein akutes oder subakutes Geschehen, das den stationären Rahmen eines Akutkrankenhauses erfordere, liege nicht mehr vor. Die Angabe, dass eine Betreuung eingerichtet werden solle und dass eine Entlassung in eine Wohnung mit entsprechender Betreuung geplant sei, deute ebenso auf chronifizierte Zustände hin und sei für sich allein betrachtet kein Grund für eine weitere stationäre Behandlung. Von dieser Einschätzung setzte die Beklagte die Klägerin mit dem Hinweis in Kenntnis, weitere medizinische Gründe für eine stationäre Behandlung sollten mitgeteilt werden. In dem sozialmedizinischen Gutachten vom 19. September 2002 bestätigte der Gutachter Dr. H vom MDK die bisherige Einschätzung. Er nahm Bezug auf eine Stellungnahme der Klägerin vom 26. August 2002, die über den 2. August hinaus die Notwendigkeit einer weiteren Motivationsbehandlung, Vorbereitung der Entlassung in eine Senioreneinrichtung und Unterbringung der Patientin wegen der bereits aufgelösten früheren Wohnung dargestellt habe. Daraus, so Dr. H, lasse sich jedoch keine medizinische Indikation für eine weitere stationäre Krankenhausbehandlung ableiten. Die Vorbereitung der Verlegung in die Seniorenwohneinrichtung hätte entweder schon früher abgeschlossen werden können oder andere Maßnahmen wie z.B. ambulante Therapien, Selbsthilfegruppen oder Suchthilfebehandlungen hätten diese Zeit ebenfalls überbrücken können.

Am 5. Februar 2003 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Schleswig erhoben und zur Begründung ergänzend vorgetragen: Die Schwere der Alkoholerkrankung sowie die Gesamtheit der nicht zuletzt auf der Alkoholkrankheit basierenden Erkrankungen und die Tatsache, dass die Versicherte sich als sehr stark rückfallgefährdet gezeigt habe und durchgehend mit...