Entscheidungsstichwort (Thema)
Unterschiedliche Vergütung von Krankenhäusern und Vertragsärzten außerhalb der Zeiten des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes
Leitsatz (amtlich)
1. Ambulante Notfallbehandlungen, die von Krankenhäusern während der Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte erbracht werden, müssen nicht wie vergleichbare Behandlungen während der Zeiten des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes vergütet werden.
2. Die Notfallambulanzen der Krankenhäuser müssen weder denselben Honorarfonds zugeordnet werden wie die Vertragsärzte noch in die für diese geltenden Regelleistungsvolumina einbezogen werden.
Nachgehend
Tenor
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 20. April 2011 wird zurückgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
IV. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 12.052,47 € festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist die Höhe der Vergütung für im Krankenhaus erbrachte ambulante Notfallbehandlungen.
Die Klägerin betreibt ein in den Krankenhausplan des Freistaates Sachsen aufgenommenes Krankenhaus mit Standorten in R… und G… (letzterer zum 30.04.2012 geschlossen). Die dort im Quartal I/2008 erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen vergütete die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit folgenden Punktwerten:
- während der Zeiten des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes: 3,37 ct,
- außerhalb der Zeiten des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes: 1,76 ct.
Die gegen die diesbezüglichen Honorarbescheide vom 24.07.2008 eingelegten Widersprüche, die nicht begründet wurden, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheiden vom 14.07.2009 zurück. Seit dem Quartal III/2007 würden Notfallbehandlungen im Krankenhaus aus dem Honorarfonds für Bereitschaftsdienstleistungen vergütet; für Notfallbehandlungen außerhalb der Bereitschaftsdienstzeiten erfolge die Vergütung aus dem Honorarfonds der Nichtvertragsärzte. Außerhalb der Bereitschaftsdienstzeiten könnten Vertragsärzte Notfallbehandlungen ebenfalls nicht über den Honorarfonds für Bereitschaftsdienstleistungen abrechnen, sondern nur unter Berücksichtigung der Budgetierung durch die Regelleistungsvolumina (RLV).
Die Klägerin hat am 21.08.2009 beim Sozialgericht Dresden (SG) Klage erhoben. Sie habe Anspruch auf gleichmäßige Vergütung der von ihr erbrachten Notfallleistungen. Hiergegen verstoße die Unterscheidung nach Notfallleistungen, die während der Bereitschaftsdienstzeiten erbracht würden, und solchen, die außerhalb dieser Zeiten erbracht würden. Die Beklagte nehme hin, dass zwischen den tatsächlichen Sprechstundenzeiten - die üblicherweise nicht vor 8.00 Uhr begännen und nicht über 18.00 Uhr hinausreichten - und den Bereitschaftsdienstzeiten von 19.00 Uhr bis 7.00 Uhr erhebliche Lücken bestünden, während derer die Versicherten darauf angewiesen seien, ihre - der Klägerin - Leistungen in Anspruch zu nehmen. Sie habe daher Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen mit einem Punktwert von 3,37 ct. Zudem wiesen die Honorarbescheide Rundungsfehler auf.
Die Beklagte hat erwidert, die jeweils eine Stunde Differenz zwischen den zum Teil üblichen Sprechstundenzeiten von 8.00 Uhr bis 18.00 Uhr sei zumutbar. Die von der Klägerin behaupteten Rundungsdifferenzen seien nicht nachvollziehbar.
Mit Urteil vom 20.04.2011 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Vergütung aller Notfallleistungen mit einem Punktwert von 3,37 ct, wie er für Leistungen während der Bereitschaftsdienstzeiten vorgesehen sei, könne die Klägerin nicht beanspruchen. Die Beklagte habe Krankenhäusern für deren Notfallbehandlungen auch nicht eine pauschal geringere Vergütung gewährt. Vielmehr erhielten diese ebenso wie die Vertragsärzte für Leistungen während der Bereitschaftsdienstzeiten einen Punktwert von 3,75 ct, allerdings vermindert um den rechtmäßigen Abschlag von 10 % auf 3,37 ct. Die darüber hinaus primär bei den Vertragsärzten geregelte Vergütungsdifferenzierung sei rechtmäßig. Auch diese hätten keinen Anspruch darauf, Notfallbehandlungen unabhängig vom Zeitpunkt der Leistungserbringung mit einem garantieren Punktwert vergütet zu erhalten. Vielmehr sei nicht zu beanstanden, dass deren Notfallbehandlungen während der Sprechstundenzeiten in das RLV einbezogen seien und damit in Abhängigkeit von der RLV-Überschreitung mit einem geringeren als dem RLV-Punktwert von 3,75 ct vergütet würden. Die zwischen den Bereitschaftsdienstzeiten und den Sprechstundenzeiten verbleibenden Lücken seien aufgrund der auch im Bereitschaftsdienst bestehenden Wartezeiten hinnehmbar. Vor diesem Hintergrund könne die Klägerin eine höhere Vergütung der von ihr außerhalb der Bereitschaftsdienstzeiten erbrachten Leistungen nicht beanspruchen. Denn die bei den Vertragsärzten vorgenommene Differenzierung werde lediglich auch bei den Krankenhäusern umgesetzt. Dies bedeute keine sachwidrige Ungleichbehandlung. Der der Klägerin gewährte Punktwert sei vielmehr Folge der Honorar...
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