LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 23.11.2017 - L 5 KR 90/16

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Abrechnung einer halbstündigen Transportentfernung. Vergütung für eine Krankenhausbehandlung. Kodierung. OPS 8-98b. Behandlung eines akuten Schlaganfalls. Rettungstransport. Tageslicht

Leitsatz (amtlich)

1. Für die Abrechnung des OPS 8-98b reicht es nicht aus, wenn die Zeitgrenze nur bei Tageslicht eingehalten werden kann.

2. Die "halbstündige Transportentfernung" als Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende ist nur gewahrt, wenn zwischen der Feststellung der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Notfalleingriffs bzw. einer gefäßchirurgischen oder interventionell-radiologischen Maßnahme und dem möglichen Beginn der jeweiligen Maßnahme bei dem Kooperationspartner nicht mehr als 30 Minuten liegen.

Normenkette

SGB V § 301 Abs. 2, § 39

Nachgehend

BSG (Urteil vom 19.06.2018; Aktenzeichen B 1 KR 39/17 R)

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 16.3.2016 wird zurückgewiesen.

2. Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Zwischen der klagenden Krankenhausträgerin und der beklagten Krankenkasse ist streitig, ob für die Kodierung des Operationen- und Prozeduren-Schlüssels (OPS) 8-98b das Strukturmerkmal einer “höchstens halbstündigen Transportentfernung„ für den unmittelbaren Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen erfüllt ist.

In dem zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhaus der Klägerin in D wurden im Jahr 2014 17 Versicherte der Beklagten stationär behandelt, bei deren Abrechnung die Klägerin den OPS 8-98b (Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) kodierte. Die OPS 8-98b lautet:

8-98b	Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls
Exkl.:	Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (8-981 ff.)
Hinw.:	Dieser Kode kann auch beim Vorliegen einer TIA angegeben werden
	Besteht über die Therapiemöglichkeiten der vorhandenen Schlaganfalleinheit hinaus die Indikation zu einer Behandlung auf der Intensivstation, kann, wenn die Mindestmerkmale dieses OPS-Kodes erfüllt sind, die dortige Behandlungszeit auch für die Kodierung der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls berücksichtigt werden, auch wenn auf der Intensivstation nicht ausschließlich Patienten mit einem akuten Schlaganfall behandelt werden
	Mindestmerkmale: Behandlung auf einer spezialisierten Einheit durch ein multidisziplinäres, auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team unter fachlicher Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie oder einen Facharzt für Innere Medizin (in diesem Fall muss im Team der neurologische Sachverstand kontinuierlich eingebunden sein) mit:

- 24-stündiger ärztlicher Anwesenheit (auch als Bereitschaftsdienst)

- 24-Stunden-Monitoring von mindestens 6 der folgenden Parameter: Blutdruck, Herzfrequenz, EKG, Atmung, Sauerstoffsättigung, Temperatur, intrakranieller Druck, EEG, evozierte Potentiale. Das Monitoring darf nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen unterbrochen werden

- 6-stündlicher (maximaler Abstand nachts 8 Stunden) Überwachung und Dokumentation des neurologischen Befundes durch einen Arzt zur Früherkennung von Schlaganfallprogression, -rezidiv und anderen Komplikationen

- Durchführung einer Computertomographie oder Kernspintomographie, bei Lyseindikation innerhalb von 60 Minuten, ansonsten innerhalb von 6 Stunden nach der Aufnahme, sofern diese Untersuchung nicht bereits extern zur Abklärung des akuten Schlaganfalls durchgeführt wurde

- Durchführung der neurosonologischen Untersuchungsverfahren. Sie ist bei nachgewiesener primärer Blutung entbehrlich

- ätiologischer Diagnostik und Differenzialdiagnostik des Schlaganfalls (z.B. transösophageale Echokardiographie, Hämostaseologie, Angiitisdiagnostik, EEG und andere Verfahren) im eigenen Klinikum. Spezialisierte Labordiagnostik darf auch in Fremdlabors erfolgen

- kontinuierlicher Möglichkeit zur Fibrinolysetherapie des Schlaganfalls

- Beginn von Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie spätestens am Tag nach der Aufnahme in die Schlaganfalleinheit mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro genannten Bereich bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits und bestehender Behandlungsfähigkeit

- unmittelbarem Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen (Es gibt jeweils eine eigene Abteilung im Hause oder einen Kooperationspartner in höchstens halbstündiger Transportentfernung (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende). Das Strukturmerkmal ist erfüllt, wenn die halbstündige Transportentfernung unter Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels (z.B. Hubschrauber) grundsätzlich erfüllbar ist. Wenn der Transport eines Patienten erforderlich ist und das Zeitlimit nur mit dem schnellstmöglichen Transp...