Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausbehandlung. Vergütungsanspruch. Beachtung. Versorgungsauftrag
Orientierungssatz
Unabhängig von der Frage der Notwendigkeit oder Vertretbarkeit einer stationären Behandlung scheitert der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegenüber einer Krankenkasse daran, wenn der betreffende Versicherte angesichts des begrenzten Versorgungsauftrages des Krankenhauses nicht hätte behandelt werden dürfen (vgl LSG Mainz vom 3.5.2007 - L 5 KR 186/06).
Nachgehend
Tatbestand
Streitig ist ein Anspruch auf Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 3.807,77 € nebst Zinsen.
Die Klägerin betreibt in L ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Vertragskrankenhaus. Die 1955 geborene R L (Versicherte) wurde auf Grund einer Einweisung des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. P vom 31.03.2004 (Diagnosen: Seelischer Erschöpfungszustand, Adipositas, Hypertonus) in der Zeit vom 29.04. bis zum 26.05.2004 in der internistisch-psychosomatischen Abteilung der Klinik der Klägerin stationär behandelt. In der Aufnahmeanzeige gab die Klägerin als Aufnahmediagnose eine mittelgradige depressive Episode an. Auf Aufforderung der Beklagten legte die Klägerin einen Kurzbericht vom 07.05.2004 vor, in dem die Behandlungsdiagnosen angegeben waren und mitgeteilt wurde, dass auf Grund der Schwere des Krankheitsbild und der kurativen Zielsetzung eine Krankenhausbehandlung bis voraussichtlich 27.05.2004 notwendig sei. Mit Schreiben vom 17.05.2004 teilte die Beklagte der Klägerin mit, die Notwendigkeit einer stationären Behandlung sei nicht glaubhaft gemacht. Die Klägerin legte den Entlassungsbericht vom 15.06.2005 vor, in dem ausgeführt wird, die Versicherte leide an einer posttraumatischen Belastungsstörung, einer mittelgradig depressiven Episode und einer Hypertonie. Hinsichtlich der Anamnese wurde darauf hingewiesen, dass sie durch eine schwierige Arbeitssituation mit Mobbing und nachfolgender Kündigung, durch genetisch bedingte Erkrankungen zweier ihrer Kinder sowie den plötzlichen Tod ihrer Mutter im Januar 2004 belastet sei. Eine frühe Verantwortungsübernahme in der Kindheit habe eine spezifische individuelle Vulnerabilität mit sich gebracht. Die Rechnung der Klägerin vom 31.05.2004 über einen Betrag von 3.807,77 € beglich die Beklagte nicht.
Am 11.03.2005 hat die Klägerin Klage erhoben. Die Beklagte hat ein sozialmedizinisches Gutachten des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie-Sozialmedizin Dr. T, Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom 28.07.2005 vorgelegt, der die Auffassung vertreten hat, auf Grund der vorliegenden Unterlagen sei es nicht möglich, eindeutig eine diagnostische Einordnung der seelischen Störung der Klägerin vorzunehmen. Am ehesten sei von einer Neurasthenie auszugehen. Ferner seien eine Adipositas und eine bereits ambulant gut eingestellte Hypertonie zu erkennen. Die Behandlungsdokumentation erschließe nur eine minderschwere Erkrankung ohne Akzentuierung eines akuten Krankheitsgeschehens vor der Aufnahme im Krankenhaus. Sämtliche diagnostischen Maßnahmen wären auch ambulant möglich gewesen. Eine Indikation für eine Krankenhausbehandlung sei nicht zu erkennen. Durch Urteil vom 25.01.2006 hat das Sozialgericht Koblenz die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 3.807,77 € nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.06.2004 zu zahlen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, unabhängig von der Frage, ob die Versorgung der Versicherten im Krankenhaus erforderlich gewesen sei, bestehe ein Anspruch der Klägerin, da Einwendungen gegen die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ausgeschlossen seien.
Gegen das ihr am 09.02.2006 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 07.03.2006 Berufung eingelegt. Der Senat hat ein Gutachten bei Dr. H, Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie und Arzt für psychotherapeutische Medizin, vom 14.09.2006 eingeholt. Dieser hat ausgeführt, die stationäre Behandlung der Versicherten sei eindeutig als vertretbar anzusehen. Zwingend notwendig sei sie nicht gewesen, andererseits wäre zum gegebenen Zeitpunkt unter den in der Akte beschriebenen Umständen mit mehreren "depressiogenen" Quellen und dem Zustand der Arbeitslosigkeit der Versicherten eine ambulante Behandlung im höchsten Maß ineffektiv gewesen. Die Behandlung der Wahl in der geschilderten Situation der Versicherten sei eine stationäre psychosomatischpsychotherapeutische Behandlung in einer Fachklinik. Nachdem die Beklagte Einwände gegen dieses Gutachten erhoben hatte, hat Dr. H in einer ergänzenden Stellungnahme vom 11.12.2006 nochmals festgestellt, dass die Behandlung mindestens medizinisch vertretbar und aus psychosomatischpsychotherapeutischer Sicht sinnvoll gewesen sei. Sie sei einer ambulanten Behandlung vorzuziehen gewesen.
Die Beklagte macht geltend, sie vermisse weiterhin eine an den Fakten orientierte und nachvollziehbare Bewertung der medizinischen Notwendigkeit der statio...
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