LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 25.04.2002 - L 16 KR 117/98

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 30.06.1998; Aktenzeichen S 9 KR 108/96)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 18.05.2004; Aktenzeichen B 1 KR 24/02 R)

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 30. Juni 1998 geändert. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger 138.774,12 DM = 70.954,08 EURO zuzüglich 4 % Zinsen seit dem 01. August 1996 zu zahlen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt von der Beklagten Erstattung von Kosten, die er anläßlich einer stationären Behandlung der Beigeladenen getragen hat.

Die am 05.07.19 ... geborene Beigeladene begann nach dem 1985 erworbenen Hauptschulabschluss mehrere Berufsausbildungen, die sie aber nach kurzer Zeit jeweils abbrach. 1989 begab sie sich erstmals wegen psychovegetativer Symptome in ambulante Behandlung. Vom 14.05.1990 bis zum 11.01.1991 und vom 13.04.1991 bis zum 03.05.1991 war sie in stationärer Behandlung in der Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik der Städtischen Kliniken D ... - ...-Krankenhaus -, Leitender Arzt Prof. Dr. D ..., wegen einer Angstneurose bei hysterischer Persönlichkeitsstörung. Die Kosten dieser Behandlung übernahm die Beklagte im Rahmen einer über den Vater der Beigeladenen bestehenden Familienversicherung (§ 10 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V -). Zwischen 1991 und 1994 hatte die Beigeladene Beziehungen zu einem Mann aus dem Zuhälter-Milieu und arbeitete u.a. vorübergehend in Bars und als Prostituierte. Sie kehrte schließlich in den Haushalt des Vaters zurück.

Am 05.02.1994 wurde sie erneut in der genannten Klinik wegen Angstneurose mit psychovegetativer Symptomatik aufgenommen. An die bis zum 18.07.1994 dauernde Behandlung schloß sich eine weitere Behandlung im selben Krankenhaus vom 21.07.1994 bis 28.02.1995 wegen derselben Symptomatik an. Die Kosten dieser beiden stationären Behandlungen trug der Kläger als zuständiger Sozialhilfeträger.

Im April 1994 meldete der Kläger bei der Beklagten einen Erstattungsanspruch an, weil die Beigeladene familienversichert sei. Beigefügt war ein Kostenübernahmeantrag des ...-Krankenhauses vom 07.02.1994, in dem die voraussichtliche Behandlungsdauer mit 60 Tagen angegeben worden ist. Mit Schreiben vom 03. und 30.05.1994 lehnte die Beklagte eine Kostenerstattung ab, weil die Beigeladene am 05.07.1993 das 25. Lebensjahr vollendet habe und keine Anhaltspunkte dafür vorlägen, daß sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sei, sich selbst zu unterhalten, zumal sie seit 1991 nicht in ständiger ambulanter Behandlung gestanden habe.

Unter dem 19.08.1994 meldete der Kläger erneut einen Erstattungsanspruch ab dem 21.07.1994 - Aufwendungen monatlich ca. 8.000,-- DM - an. Die Beklagte veranlaßte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse - MDK Nordrhein -, der unter dem 12.05.1995 die Voraussetzungen einer Familienversicherung verneinte, weil die Beigeladene nach dem Bericht des B ...-Krankenhauses 1993 mit einem Partner, der Zuhälter gewesen sei, in Hamburg gelebt habe und nach Abschluß der Behandlung im B ...-Krankenhaus in eine eigene Wohnung habe entlassen werden können; diese Fakten sprächen gegen eine so starke Behinderung, dass sie einen Selbstunterhalt ausgeschlossen habe.

Der Kläger hat am 29.08.1996 vor dem Sozialgericht - SG - Köln Klage auf Erstattung der Kosten für die stationäre Behandlung der Beigeladenen in der Zeit vom 05.02.1994 bis 18.07.1994 und 21.07.1994 bis 28.02.1995 erhoben, die er auf 138.774,02 DM beziffert hat. Er hat geltend gemacht, die Beigeladene sei seelisch wesentlich behindert. Diese Behinderung habe mit Sicherheit seit 1990 bestanden. Die Beigeladene sei nicht erwerbstätig gewesen und sei auch wegen der Behinderung außerstande, sich selbst zu unterhalten. In Krisen- und Streßsituationen sei es immer wieder zu Symptomen gekommen, die sie unfähig machten, für sich selbst zu sorgen. Hierfür sprächen die langen stationären Behandlungen. Die zeitweise Symptomfreiheit bedeute nicht, dass in diesen Intervallen die Fähigkeit bestanden habe, für den eigenen Lebensunterhalt zu arbeiten. Der Kläger hat den Entlassungsbericht des ...-Krankenhauses ... vom 22.03.1991 - Prof. Dr. D ... - vorgelegt. Darin ist abschließend ausgeführt, die mangelnde Introspektionsfähigkeit der Patientin mache eine analytisch orientierte Therapie kaum möglich und sie sei am 11.01.1991 in einem relativ stabilen Zustand aus der stationären Behandlung entlassen worden. Die Beklagte hat ferner eine Stellungnahme der Ärztin für Neurologie und Psychiatrie T ... vom Gesundheitsamt der Stadt D ... vorgelegt. Die se hat unter dem 18.08.1994 festgestellt, dass bei der Beigeladenen eine psychische Fehlentwicklung mit erheblichen Lebenskonflikten vorliege. Diese Krankheit bestehe mit Sicherheit seit 1990 und sei nach wie vor behandlungs bedürftig. Die Erkrankung gehe mit einer wesentlichen seelischen Behinderung einher, die nicht nur vorübergehend vo...