LSG Hamburg Urteil vom 15.11.2006 - L 1 KR 31/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung

Orientierungssatz

1. Die Vergütung für das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen bemisst sich nach dem jeweils geltenden Vertrag über die Durchführung häuslicher Krankenpflege. Danach umfasst die Vergütung von einmalig 14,95 DM sowohl das An- als auch das Ausziehen der Kompressionsstrümpfe. Anderenfalls hätte die Formulierung lauten müssen "An oder Aus" bzw "jeweils 14,95 DM".

2. Die Änderung des Vertrags mit Wirkung ab 1.1.2003 hinsichtlich der strittigen Rechtssache dahingehend, dass nunmehr das Anziehen von Kompressionsstrümpfen mit 5,00 Euro und das Ausziehen mit 3,00 Euro vergütet und beides getrennt aufgeführt wird, spricht dafür, dass ein Auslegungsstreit bestand und iS der Krankenkasse geregelt worden ist.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 28.02.2007; Aktenzeichen B 3 KR 38/06 B)

Tatbestand

Im Streit ist die Höhe der Vergütung für Leistungen der häuslichen Krankenpflege.

Die Klägerin betreibt einen privaten Pflegedienst und erbringt u. a. Leistungen der häuslichen Krankenpflege für Versicherte der Beklagten. In den Jahren 2000 bis 2002 kürzte die Beklagte eine Vielzahl von Rechnungen, die die Klägerin Versicherte betreffend eingereicht hatte, bei denen das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen verordnet und dies als Pflegeleistung erbracht worden war. Wegen der diesbezüglichen Einzelheiten wird auf die Darstellungen in der Klageschrift vom 7. November 2002 sowie in den Schriftsätzen der Klägerin vom 26. September 2003, 6. und 14. November 2006 Bezug genommen. Zur Begründung führte die Beklagte jeweils aus, dass die Position Nr. 2263 ("Kompressionsstrümpfe/-hose, An und Aus") der Anlage 2 zu dem u. a. zwischen der Klägerin und der Beklagten in der Zeit vom 1. Januar 1999 bis 31. Dezember 2002 geltenden Vertrag über die Durchführung häuslicher Krankenpflege gemäß § 132a Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) (im Folgenden: HKP-Vertrag) in Höhe von 14,95 DM bzw. 7,64 EUR nur einmal pro Tag abgerechnet werden könne. Diese umfasse sowohl das An- als auch das Ausziehen der Kompressionsstrümpfe.

Gegen diese Kürzungen hat sich die Klägerin mit ihrer am 7. November 2002 erhobenen Klage gewandt und zur Begründung ausgeführt, dass nach der vertraglichen Regelung die Position Nr. 2263 zweimal täglich anfalle, nämlich einmal beim Anziehen der Kompressionsstrümpfe und dann noch einmal beim Ausziehen. Eine solche Auslegung entspreche dem übereinstimmenden Willen der vertragsschließenden Personen vom Zentralverband Hamburger Pflegedienste e. V. und den Ersatzkassenverbänden. Nach Kündigung des bis zum 31. Dezember 1995 geltenden HKP-Vertrags seien die Hamburger Pflegedienste und die Ersatzkrankenkassen übereingekommen, dass ab April 1996 die Leistungen des An- und des Ausziehens von Kompressionsstrümpfen je Besuch mit einem Betrag in Höhe von 16,25 DM zuzüglich der Wegepauschale zu vergüten seien. Im Rahmen der Verhandlungen für den ab 1. Januar 1999 geltenden HKP-Vertrag sei man davon ausgegangen, dass diese Regelung bei einer Kürzung der Leistung des An- und des Ausziehens von Kompressionsstrümpfen um je 1,30 DM beibehalten werden solle. Entsprechend habe die Beklagte - wie sämtliche anderen Ersatzkrankenkassen auch - zunächst die beantragte Vergütung vorgenommen und erst im Laufe des Jahres 2000 nach Inkrafttreten der Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege vom 16. Februar 2000 dahingehend geändert, dass die Position Nr. 2263 nur noch einmal pro Tag vergütet worden sei. Die Beklagte müsse sich jedoch an der vertraglichen Regelung festhalten lassen.

Die Beklagte hat den von der Klägerin behaupteten übereinstimmenden Willen der vertragsschließenden Personen bestritten und unter Vorlage von Schriftverkehr und Aktenvermerken aus dem Zeitraum der Verhandlungen für den HKP-Vertrag ausgeführt, dass die Hamburger Pflegedienste eine Regelung angestrebt hätten, wonach das An- oder Ausziehen mit einem Betrag von 14,95 DM hätte vergütet werden sollen. Dieser im Gegensatz zur erfolgten "Und"-Verknüpfung stehende Formulierungswunsch sei nicht in den Vertrag aufgenommen worden. Es wäre auch widersinnig, wenn gerade diese Position eine nahezu hundertprozentige Erhöhung erfahren hätte. Bis zum 31. Dezember 1998 habe lediglich für das Anlegen von Kompressionsstrümpfen ein Vergütungsanspruch bestanden, das Ausziehen sei nicht vergütungsfähig gewesen. Im Übrigen sei das Ausziehen von Kompressionsstrümpfen deutlich weniger aufwändig als das Anziehen, sodass nicht nachvollziehbar wäre, warum beide Leistungen jeweils mit 14,95 DM hätten vergütet werden sollen. Die Regelung in dem seit 1. Januar 2003 geltenden Vertrag, wonach das Anziehen von Kompressionsstrümpfen mit 5,00 EUR und das Ausziehen mit 3,00 EUR vergütet werden, zeige, dass in dem Zeitraum davor nicht eine insgesamt fast doppelt so hohe Vergütung wie seither vereinbart gewesen sein könne. Dass die Beklagte vorübergehend die zweimalige Abrechnu...