LSG für das Saarland Beschluss vom 11.01.2016 - L 3 KA 41/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Anerkennung als Belegarzt. zahlenmäßige Beschränkung der abrechnungsfähigen Leistungen durch Erklärung des Krankenhauses über die Zahl der zur Verfügung gestellten Betten

Orientierungssatz

Aus der Entscheidung über die Anerkennung als Belegarzt gem § 40 Abs 2 BMV-Ä auf der Grundlage der Erklärung des Krankenhauses über die Gestattung belegärztlicher Tätigkeit und die Zahl der zur Verfügung gestellten Betten resultiert eine zahlenmäßige Beschränkung der abrechnungsfähigen Leistungen.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 29.11.2017; Aktenzeichen B 6 KA 33/16 R)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 10.10.2012 wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

Die Beteiligten streiten über die Abrechenbarkeit belegärztlicher Leistungen im Quartal 4/2006.

Die Klägerin war in diesem Quartal als HNO-ärztliche Gemeinschaftspraxis in N. zur vertragsärztlichen Versorgung zu- und niedergelassen. Herrn Dr. K. war mit Bescheid vom 17.10.2001 eine Belegarztanerkennung für fünf Belegbetten im St. J.-Krankenhaus N. erteilt worden.

Mit Bescheiden vom 24.06.2009 und 24.07.2009 hob die Beklagte den Honorarbescheid für das Quartal 4/2006 vom 25.04.2007 auf und verfügte weiter einen Honorarregress iHv 22.005,-- EUR. Rechtsgrundlage der Entscheidung seien für die durchzuführende sachlich-rechnerische Berichtigung die §§ 45 BMV-Ä, 34 Abs. 4 EKV. Die Klägerin habe Honorar insoweit ohne Rechtsgrund erlangt, als belegärztliche Leistungen für mehr als fünf Belegbetten - nur hierfür liege eine Belegarztanerkennung vor - abgerechnet worden seien. Bei einer Höchstauslastung im Quartal 4/2006 hätten sich maximal 460 Betten ergeben (92 Tage x fünf Belegbetten). Tatsächlich seien Leistungen für 949 Betten zur Abrechnung gelangt und hierfür ein Honorar in Höhe von 42.712,94 EUR gezahlt worden (45,-- EUR je Bett). Für die zu Unrecht abgerechneten 489 Betten belaufe sich der Regressbetrag auf 22.005,-- EUR.

Die gegen diese Bescheide am 13.07.2009 und am 07.08.2009 ohne Begründung erhobenen Widersprüche wies die Beklagte am 26.07.2011 zurück.

Gegen den am 03.08.2011 zugestellten Widerspruchsbescheid hat die Klägerin am 02.09.2011 Klage zum Sozialgericht für das Saarland (SG) erhoben. Das SG hat die Klage durch Urteil vom 10.10.2012 abgewiesen, wobei es in seiner Begründung zunächst gem. § 136 Abs. 3 SGG auf die Ausführungen der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden verwiesen und im Übrigen im Wesentlichen ausgeführt hat, aus dem - bestandskräftigen - Bescheid zur Belegarztanerkennung für Dr. K. vom 17.10.2001 ergebe sich eindeutig und unmissverständlich eine solche für fünf Belegbetten im St. J.-Krankenhaus N.. Nur insoweit sei Dr. K. berechtigt gewesen, belegärztliche Leistungen zu erbringen und abzurechnen; nicht hingegen für wie hier täglich abgerechnete 10 bis 21 Betten. Nach § 40 Abs. 3 BMV-Ä sei Grundlage der Belegarztanerkennung eine Erklärung des Krankenhauses zur Bettenanzahl; auch sei nach § 39 Abs. 2 BMV-Ä zu gewährleisten, dass die stationäre Tätigkeit nicht den Schwerpunkt der vertragsärztlichen Tätigkeit darstelle.

Die Klägerin könne diese bestandskräftigen Vorgaben der Belegarztanerkennung nicht unter Verweis auf § 25 Abs. 5 SKHG unterlaufen, wonach den Krankenhäusern zur optimalen Nutzung der Krankenhauskapazitäten im Rahmen der Gesamtbettenzahl ein Bettenausgleich zwischen den einzelnen Fachabteilungen nachgelassen werde.

Für die Klägerin allein maßgeblich sei vorliegend die Belegarztanerkennung. Da diese eindeutig und unmissverständlich eine Belegarztanerkennung für fünf Belegbetten im St. J.-Krankenhaus N. vorsehe, könne sich die Klägerin auch gegenüber der sachlich-rechnerischen Berichtigung nicht auf einen Vertrauensschutz berufen.

Honorarbescheide im Vertragsarztrecht ergingen - ungeachtet ihres Charakters als Verwaltungsakte - unter dem Vorbehalt späterer Überprüfung auf ihre Rechtsmäßigkeit, mithin als vorläufige Regelungen. Rechtsgrundlage für eine solche Überprüfung seien die §§ 45 Abs. 2 BMV-Ä, 34 Abs. 4 EKV iVm § 82 Abs. 1 SGB V. Die dabei im Grundsatz geltende Vierjahresfrist sei vorliegend gewahrt.

Sei eindeutig und unmissverständlich eine Belegarztanerkennung für fünf Belegbetten erfolgt, könne sich die Klägerin gegenüber der sachlich-rechnerischen Berichtigung nicht auf einen Vertrauensschutz berufen. Nicht nachvollziehbar seien die Ausführungen der Klägerin, wonach die Beklagte die Klägerin in der Belegarztanerkennung über die Beschränkung der Bettenanzahl hätte informieren müssen, zumal sich diese klar aus dem Bescheid selbst ergebe. Es hätte sodann an der Klägerin gelegen, auch nur in diesem genehmigten Umfange belegärztliche Leistungen zu erbringen und abzurechnen, so dass die Klägerin weiter auch nicht einwenden könne, ihr käme Vertrauensschutz deshalb zu, weil die Beklagte nicht bereits frühere Quartalsabrechnungen zum Anlass genommen habe, ...