Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. häusliche Krankenpflege. besonders hoher Pflegeaufwand. Katheterisieren während Tätigkeit in einer Werkstatt für Behinderte

 

Leitsatz (amtlich)

Zum besonders hohen Pflegeaufwand bei einem Versicherten, bei dem während seiner Tätigkeit in einer Werkstatt für Behinderte ein Katheterisieren erforderlich ist.

 

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 28. Juli 2011 wird zurückgewiesen mit der Maßgabe, dass der Urteilstenor wie folgt gefasst wird:

Der Bescheid der Beklagten vom 13. Januar 2010 in der Fassung des Bescheids vom 1. Februar 2010, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. März 2010 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, den Kläger von den Kosten für die im ersten Halbjahr 2010 erbrachten Leistungen zur Katheterisierung der Sozialstation Sankt V. in Höhe von € 3.324,22 freizustellen.

Die Beklagte hat dem Kläger und der Beigeladenen die außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

 

Tatbestand

Die beklagte Krankenkasse wendet sich mit ihrer Berufung gegen die Verpflichtung, den Kläger von den Kosten für im ersten Halbjahr 2010 erbrachte Leistungen zur Katheterisierung während der Tätigkeit des Klägers in einer Werkstatt für Behinderte freizustellen.

Der 1987 geborene Kläger ist Mitglied der Beklagten. Er leidet an einem Down-Syndrom sowie an einer hohen Querschnittslähmung und einer Blasenentleerungsstörung. Die bei der Beklagten errichtete Pflegekasse zahlt dem Kläger Kombinationsleistungen nach der Pflegestufe III. Seit September 2009 war der Kläger in einer (anerkannten) Werkstatt für behinderte Menschen, deren Trägerin die beigeladene gemeinnützige GmbH ist, zunächst im Eingangsbereich, ab Dezember 2009 im Berufsbildungsbereich und ab Dezember 2011 im Arbeitsbereich tätig. Die Beigeladene betreibt nach ihren Angaben im Landkreis W. insgesamt zwölf Einrichtungen, u.a. sechs Werkstätten für behinderte Menschen mit kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen.

Arzt für Allgemeinmedizin Dr. B. verordnete mit der Folgeverordnung vom 14. Dezember 2009 häusliche Krankenpflege für die Zeit vom 1. Januar bis 30. Juni 2010 für das zweimal tägliche/zehnmal wöchentliche Katheterisieren der Harnblase sowie mit der weiteren Folgeverordnung vom 11. Januar 2010 häusliche Krankenpflege für denselben Zeitraum für das dreimal tägliche Katheterisieren der Harnblase für die zusätzlichen Termine in der Werkstatt-Freizeit (21. Januar, 8., 10. und 24. Februar sowie 8., 10. und 24. März 2010). Der Kläger legte diese Verordnungen der Beklagten vor und beantragte häusliche Krankenpflege. Die Beklagte lehnte häusliche Krankenpflege für das zweimal tägliche Katheterisieren der Harnblase ab, weil ein besonders hoher Pflegeaufwand hierfür nicht unterstellt werden könne und es deshalb nach § 10 Werkstättenverordnung bei der Leistungspflicht der Werkstätte für behinderte Menschen verbleibe (Bescheid vom 13. Januar 2010). Sie äußerte unter dem 1. Februar 2010 gegenüber der Betreuerin des Klägers, dass sich diese Ablehnung auf die sieben zusätzlichen Termine der Werkstattfreizeit beziehe. Den Widerspruch des Klägers wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten zurück (Widerspruchsbescheid vom 17. März 2010). Zur Begründung verwies er auf § 10 Werkstättenverordnung. Es sei Aufgabe der Werkstätte, die notwendige Einmalkatheterisierung sicherzustellen. Unter Berücksichtigung der Definition des Gemeinsamen Bundesausschusses (in § 1 Abs. 7 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege - Häusliche Krankenpflege-Richtlinie -) zu einem besonders hohen Pflegebedarf bei Versicherten in vollstationären Pflegeeinrichtungen könne beim Kläger nicht von einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Pflege ausgegangen werden. Ein solcher liege z.B. vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegekraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbarer intensiver Einsatz einer Pflegekraft erforderlich sei, weil die behandlungspflegerischen Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar am Tag oder in der Nacht erfolgen müssten oder die Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes am Tag oder in der Nacht erforderlich sei. Ein besonderer Aufwand bei der zweimal pro Tag als notwendige häusliche Krankenpflege durchzuführenden Einmalkatheterisierung könne nicht erkannt werden.

Im ersten Halbjahr 2010 führte die Sozialstation St. V. der Beigeladenen die Katheterisierung durch. Für die Zeit von Januar bis Juni 2010 berechnete diese Sozialstation insgesamt einen Betrag von € 3.324,22, darin sind enthalten für den Monat Juni 2010 Fahrtkosten in Höhe von € 135,30. Diese Kosten zahlte zunächst darlehnsweise die Beigeladene.

Der Kläger erhob am 14. April 2010 Klage beim Sozialgericht Freiburg (SG) und begehrte, ihn von den Kosten für die im ersten Halbjahr 2010 erbrachten Leistungen zur Katheterisierung der S...

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