Hessisches LSG Urteil vom 23.05.2007 - L 4 KA 22/06

nicht rechtskräftig

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Darmstadt vom 23.5.2007 - L 4 KA 31/06, das vollständig dokumentiert ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 16.07.2008; Aktenzeichen B 6 KA 57/07)

BSG (Urteil vom 16.07.2008; Aktenzeichen B 6 KA 57/07 R)

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um Arzneikostenregress im Wege der statistischen Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten und ergänzender Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung für die Quartale II und III/98 und I/99 in Höhe von noch 11.805,23 €.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis aus einem Allgemeinmediziner, der seit 22. Februar 1983 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist und einer Ärztin, die seit 30. März 1993 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. In den streitbefangenen Quartalen lag die Fallzahl der Praxis fast beim Doppelten (in zeitlicher Reihenfolge: +93,79 %, +101,68 %, +97,22 %) der Durchschnittsfallzahl der Praxen der Vergleichsgruppe der Ärzte für Allgemeinmedizin / Praktischen Ärzte in Hessen. Der Anteil der versicherten Rentner lag leicht über dem Durchschnitt (+10 %, +6,67 %, +10,71 %), ebenso die Honoraranforderungen je Fall (+10 %, +8 %, +5 %). Bei den zugeordneten Arzneikosten überschritt der Kläger den Durchschnitt der Vergleichsgruppe um 39 %, 43 % und 53 %. Die geringste Überschreitung bei den einzelnen Versichertengruppen (Mitglieder - M / Familienangehörige - F / Rentner - R) lag bei F im Quartal III/98 mit 31 % vor. Bei den Krankenhauseinweisungen (Primärkassen - PK) lag die Praxis unter den Durchschnittswerten, außer bei R III/98. Arbeitsunfähigkeit (PK) wurde II/98 unter- und III/98 und I/99 überdurchschnittlich häufig festgestellt.

Die Verbände der Krankenkassen in Hessen beantragten mit am 30. Juni 1999 (II/98), 29. September 1999 (III/98) und 28. März 2000 (I/99) eingegangenen Schreiben die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Arzneiverordnungsweise nach Durchschnittswerten für die zuvor genannten Quartale. Dem Prüfungsausschuss (PA) lag für die Vergleichsprüfung eine Verordnungsübersicht über die beim Kläger pro Fall und Quartal durchschnittlich entstandenen Kosten für Arzneimittelverordnungen vor, aus der sich allerdings weder die Zahl noch die Bruttowerte der je Versichertengruppe von dem Arzt verordneten Arznei- und Verbandmittel unter jeweiliger Angabe von deren Handelsname, Darreichungsform, Wirkstoffstärke und Packungsgröße ergaben. Ferner lagen dem Prüfungsausschuss Übersichten über die statistischen Daten der Ärzte für Allgemeinmedizin in Hessen sowie die Anzahl- und Summenstatistik der Beigeladenen zu 1. bezüglich der klägerischen Praxis für das geprüfte Quartal vor. Außerdem wurde eine nicht näher bezeichnete Anzahl "Behandlungsscheine" und "Rezepte" der Beigeladenen zu 2. und 4. mit dem Vermerk "Vollständigkeit unter Vorbehalt" beigezogen. Mit Prüfungsbescheid vom 27. September 2000 setzte der PA im Wege der statistischen Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise für das Quartal II/98 einen Regress in Höhe von 5.691,84 DM (1936 Fälle zu je 3,50 DM) und für das Quartal III/98 in Höhe von 13.870,08 DM (2064 Fälle zu je 8,00 DM) fest, wobei dem Kläger Überschreitungen gegenüber dem Durchschnitt in Höhe von 35 % belassen und Apothekenrabatt- und Patientenzuzahlungsbeträge mit einem Abschlag von 16 % pauschal berücksichtigt wurden. Kompensatorische Einsparungen und Praxisbesonderheiten wurden nicht anerkannt. Besonders wies der PA auf Einsparmöglichkeiten bei der Verordnung von Antirheumatika, Salben und Schlafmitteln und generell bei Originalpräparaten und Verordnungsmengen hin.

Mit weiterem Prüfungsbescheid vom 29. März 2001 setzte der PA im Wege der statistischen Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise für das Quartal I/99 einen Regress in Höhe von 33.690,72 DM (2168 Fälle zu je 18,50 DM) fest, wobei dem Kläger erneut Überschreitungen gegenüber dem Durchschnitt in Höhe von 35 % belassen und Apothekenrabatt- und Patientenzuzahlungsbeträge mit einem Abschlag von 16 % pauschal berücksichtigt wurden. Kompensatorische Einsparungen und Praxisbesonderheiten wurden nicht anerkannt. Eine fehlerhafte Zuordnung eines Hilfsmittels wurde berücksichtigt.

Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein, mit dem er u. a. die Richtigkeit der zugrunde liegenden Arzneikostenstatistik bestritt, weil in einem Fall im Quartal I/99 aufgrund fehlerhafter Kennzeichnung im Originalverordnungsblatt die Verordnung eines Hilfsmittels möglicherweise in die Arzneikostenstatistik eingegangen sei, wie der PA im Bescheid vom 29. März 2001 selbst ausgeführt habe und damit generell solche und andere fehlerhaften Zuordnungen nicht auszuschließen seien.

Der Beklagte beauftragte sein Mitglied, den Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. S, mit einer ergänzenden Einzelfallprüfung anhand von 10% der Gesamtfälle aus den streitigen Quartalen (II/98 202, III/98 215 und I/99 227 M/F/R-Fälle der AOK Hessen und der DAK). Der...