Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Heilmittelerbringer. kein Vergütungsanspruch bei ungültiger Heilmittelverordnung. ungültige Heilmittelverordnung. Vergütungsvereinbarung
Orientierungssatz
Ein Physiotherapeut hat keinen Vergütungsanspruch für krankengymnastische Leistungen gegenüber einer Krankenkasse, wenn die Leistungserbringung auf einer Heilmittelverordnung beruht, die entgegen der vertraglichen Regelung nicht den Heilmittelrichtlinien und ihren Anlagen entsprochen hat.
Normenkette
SGB V § 124 Abs. 2, § 125 Abs. 1-2
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 11. März 2005 wird zurückgewiesen.
Die Kläger haben die Kosten des Verfahrens zu tragen.
Der Streitwert wird auf 266,38 € festgesetzt.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer krankengymnastischen Behandlung.
Die Kläger betreiben gemeinschaftlich eine physiotherapeutische Praxis. Sie sind zugelassene Leistungserbringer gemäß § 124 SGB V. Mit Heilmittelverordnung vom 23. August 2001 verordneten die Ärzte für Orthopädie Dres. H. und R. der bei der Beklagten versicherten E. als zweite Folgeverordnung “zehnmal stabilisierende Krankengymnastik einzeln, zweimal wöchentlich -Doppelstunden erforderlich". Als Diagnose wurde eine Knie -TEP links angegeben, als Therapieziel “Beseitigen der Gelenkfunktionsstörungen, Schmerzreduktion". Mit dieser Verordnung begab sich Frau E. in die Behandlung der Kläger, auf deren Rat hin sie die Verordnung der Beklagten zur Genehmigung vorlegte. Die Beklagte teilte der Versicherten mit Schreiben vom 4. September 2001 mit, dass die Verordnung nicht genehmigt werden müsse. Die Kläger erbrachten nachfolgend 10 Doppelbehandlungen Krankengymnastik zugunsten der Versicherten und rechneten hierfür gegenüber der Beklagten einen Betrag in Höhe von 266,38 € ab.
In der Folge lehnte die Beklagte eine Begleichung der Rechnung ab, weil die Verordnung keine Leitsymptomatik angebe und nach dem Indikationenkatalog zum Heilmittelkatalog bei dieser Diagnose/Leitsymptomatik nur maximal 10 Leistungen abrechenbar seien.
Die Kläger haben am 16. Januar 2003 Zahlungsklage zum Sozialgericht Wiesbaden erhoben, welches den Rechtsstreit an das örtlich zuständige Sozialgericht Darmstadt verwiesen hat. Zur Begründung haben sie auf die - nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt mittlerweile um die Leitsymptomatik “Bewegungsstörung" ergänzte ärztliche Verordnung Bezug genommen und geltend gemacht, die Beklagte dürfe die Zahlung der erbrachten Behandlung nicht wegen einer angeblich den Heilmittelrichtlinien entsprechenden Verordnung des Vertragsarztes verweigern. Als Leistungserbringer hätten sie weder das Recht noch die Pflicht, eine ärztliche Verordnung auf ihre formale Richtigkeit zu überprüfen. Die Heilmittelrichtlinien seien nur im Verhältnis zwischen Vertragsarzt und Krankenkasse von Bedeutung, der Krankengymnast bzw. Physiotherapeut sei nicht Adressat dieser Richtlinien.
Mit Urteil vom 11. März 2005 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Kläger hätten keinen Vergütungsanspruch nach der (seit dem 1. Juli 2001 geltenden) “Vereinbarung über Vergütungssätze für physiotherapeutische Leistungen durch Krankengymnasten/Physiotherapeuten, Masseure und medizinische Bademeister in Hessen„ (im Folgenden: Vergütungsvereinbarung 2001) in Verbindung mit den “Gemeinsamen Rahmenempfehlungen gemäß § 125 Abs. 1 SGB V über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln„ vom 1. August 2001 (im Folgenden: Rahmenempfehlung 2001). Die Geltung der jeweils gültigen Vergütungsvereinbarung und Rahmenempfehlungen hätten die Kläger durch Unterzeichnung entsprechender Verpflichtungsscheine am 9. Mai 1995 bzw. 13. Mai 1995 als verbindlich anerkannt. Nach § 2 Ziffer 1 der Vergütungsvereinbarung dürften Leistungen nach diesem Vertrag nur aufgrund einer ärztlichen Verordnung erbracht werden; die Verordnung sei nur gültig gemäß den jeweils geltenden Heilmittelrichtlinien und deren Anlagen. Gemäß § 2 Ziffer 4 der Vergütungsvereinbarung würden Leistungen von der Krankenkasse nur vergütet, wenn sie entsprechend den Abgabebedingungen dieser Vereinbarung und den jeweils gültigen Gemeinsamen Rahmenempfehlungen gemäß § 125 Abs. 1 SGB V über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln einschließlich der zugehörigen Anlagen erbracht würden. Der Heilmittelerbringer dürfe die Leistung daher nur erbringen, wenn die Verordnung den jeweils gültigen Heilmittelrichtlinien entspreche. Das sei bei der Verordnung der Orthopäden Dres. H. und R. nicht der Fall gewesen, denn diese hätten zehn Doppelverordnungen Krankengymnastik verordnet, obwohl nach dem (der Heilmittelrichtlinie beigefügten) Heilmittelkatalog im Fall der Endoprothesenimplantation - Kniegelenk - eine Höchstverordnungsmenge von zehn Einzelbehandlungen angegeben sei. Damit sei die Heilmittelverordnung ungültig gewesen. Die Kläger seien nicht berechtigt gewesen, auf der Basis ...
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