GR v. 27.02.2012: GKV-VStG: Leistungsrechtliche Vorschriften / § 19 SGB V – Erlöschen des Leistungsanspruchs

Siehe § 19 Abs. 1a SGB V

1. Allgemeines

Mit § 19 Abs. 1a SGB V wird klargestellt, dass im Falle eines Kassenwechsels anlässlich einer Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse nach §§ 146a, 153, 163, 170, 171b SGB V ein nahtloser Versicherungsschutz gewährt wird und Leistungsentscheidungen der geschlossenen Krankenkasse – mit Ausnahme von Leistungsentscheidungen in Bezug auf Satzungsregelungen - fortgelten. Die Aufhebung einer Leistungsentscheidung ist nur ausnahmsweise und insbesondere unter Beachtung des Vertrauensschutzes möglich. Darüber hinaus dürfen dem Mitglied für gleichartige Wahltarife, die bei der neuen Krankenkasse fortgeführt werden, keine Wartezeiten entstehen.

2. Inkrafttreten

§ 19 Abs. 1a SGB V tritt rückwirkend zum 1. Mai 2011 in Kraft und ist damit bereits für in der Zeit ab 1. Mai 2011 geschlossene Krankenkassen anzuwenden.

3. Fortgeltung von Leistungsentscheidungen

[1] Bei einem freiwilligem Krankenkassenwechsel durch Kündigung der Mitgliedschaft gilt grundsätzlich, dass Leistungsentscheidungen der alten Krankenkasse mit Ende der Mitgliedschaft ihre Gültigkeit verlieren (§ 19 Abs. 1 SGB V).

[2] Bei Schließung einer Krankenkasse ist diese Regelung nicht sachgerecht, weil die Mitglieder nicht aktiv ihre Mitgliedschaft beendet haben und insoweit Vertrauensschutz genießen sollen, soweit ihnen Leistungen bewilligt worden sind. § 19 Abs. 1a SGB V sieht deshalb die Weitergeltung von Leistungsentscheidungen mit Wirkung für die aufnehmende Krankenkasse vor.

4. Satzungs- und Wahltarifregelungen

[1] Leistungsentscheidungen der geschlossenen Krankenkasse gelten gegenüber der aufnehmenden Krankenkasse nicht fort, wenn diese aufgrund von Satzungsregelungen getroffen wurden.

• zur Primärprävention nach § 20 SGB V,
• zur primären Prävention durch Schutzimpfungen nach § 20d Abs. 2 SGB V,
• zur ambulanten Vorsorge nach § 23 Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V,
• zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 4 SGB V,
• zur Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 2 SGB V und
• zu Wahltarifen nach § 53 SGB V
• zu Modellvorhaben nach § 63 SGB V
• zu Bonusangeboten nach § 65a SGB V

vorsehen.

[2] Zudem gelten solche Leistungsentscheidungen nicht fort, die ggf. aufgrund von Satzungsregelungen im Kontext mit der Durchführung besonderer Versorgungsformen getroffen wurden (vgl. z. B. § 73b Abs. 3 Satz 4 SGB V).

[3] Ab dem 1. Januar 2012 besteht für Krankenkassen darüber hinaus die Möglichkeit das Angebot an Satzungsleistungen im Zusammenhang mit der Vorschrift des § 11 Abs. 6 SGB V zu erweitern.

4.1 Besonderheiten im Zusammenhang mit Wahltarifen

Die Regelung sieht vor, dass Mitglieder, die sich bei der aufnehmenden Krankenkasse für einen Wahltarif entscheiden, den sie in vergleichbarer Form zum Zeitpunkt der Schließung bei ihrer bisherigen Krankenkasse bereits abgeschlossen hatten, nicht noch einmal ggf. bestehende Wartezeiten erfüllen müssen.

5. Bindungswirkung von Verwaltungsakten

[1] Die Bindungswirkung eines Verwaltungsaktes gilt grundsätzlich nur innerhalb eines konkreten Sozialversicherungs- bzw. Sozialleistungsverhältnisses, nicht aber darüber hinaus (§ 39 SGB X).

[2] Die §§ 45 ff. SGB X, die nur unter speziellen Voraussetzungen die Rücknahme (§ 45 SGB X) oder die nachträgliche Änderung (§ 48 SGB X) begünstigender Verwaltungsakte gestatten und unter Vertrauensschutzgesichtspunkten weitgehend Bestandsschutz gewähren, gelten ebenfalls nur im Verhältnis zwischen dem Versicherten und der den Verwaltungsakt erlassenden Verwaltungsbehörde bzw. deren Rechtsnachfolger (z. B. bei der Vereinigung von zwei Krankenkassen) oder Funktionsnachfolger (z. B. bei Aufgabenverlagerung von einer Behörde zur anderen), nicht aber im Verhältnis des Versicherten zu einem nach Kassenwechsel zuständig gewordenen anderen Versicherungsträger, soweit in besonderen gesetzlichen Regelungen keine Bindungswirkung angeordnet worden ist (BSG-Urteil vom 13. Mai 2004 – B 3 P 3/03 R -, RdNr. 18, juris). Eine solche gesetzliche Regelung wurde nunmehr mit der Einführung des § 19 Abs. 1a SGB V für das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung – mit Ausnahme der Satzungsleistungen - geschaffen, so dass eine nahtlose Leistungsgewährung für die Leistungen, die von allen Krankenkassen verpflichtend zu erbringen sind (sog. Gesetzes-Leistungen, siehe BSG-Urteil vom 24. Februar 2002 – B 7/1 A 4/00 R -, Rdnr. 42 ff., juris), erfolgen kann.

[3] § 19 Abs. 1a SGB V trifft keine Eingrenzung hinsichtlich des Zeitpunkts der Leistungsentscheidung und steht demzufolge im Einklang mit § 155 Abs. 2 Satz 4 SGB V, wonach u. a. Ansprüche aus der Versicherung auch nach Ablauf von 6 Monaten nach der Schließung noch zu erfüllen sind und somit die Regelungen zum Leistungsverweigerungsrecht nach § 155 Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V nicht greifen. Das heißt, die Krankenkasse hat auch nach ihrer Schließung noch Leistungsentscheidungen für erfüllungsbedürftige Ansprüche zu treffen, die sich auf die Zeit vor der Schließung beziehen.

[4] Durch die Neuregelung gelten daher neben den Entscheidungen, die die Krankenkasse vor der Schließung oder der Insolvenz getroffen hat, auch die Leistungsentscheidungen, die die Krankenkasse nach ihrer Schließung für erfüllungsbedürftige Ansprüche getroffen hat, mit Wirkung für di...