A.2.4.4.1 Allgemeines
Folgende Ansprüche auf anderweitige Absicherung im Krankheitsfall schließen zwar die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V aus, wirken sich jedoch nach ihrem Wegfall nicht auf die Prüfung des Merkmals "letzte Versicherung in der GKV oder PKV" aus:
- Anspruch auf Hilfe bei Krankheit nach § 40 SGB VIII (vgl. BSG, Urteil vom 27.1.2010, B 12 KR 2/09 R, USK 2010-12),
- Bezug laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten und Siebten Kapitel des SGB XII (vgl. Abschnitt A.2.4.4.2),
- Bezug laufender Leistungen nach dem Teil 2 des SGB IX (vgl. Abschnitt A.2.4.4.2.1),
- Anspruch auf Gesundheitsfürsorge nach dem StVollzG oder auf sonstige Gesundheitsfürsorge,
- Anspruch auf freie Heilfürsorge bzw. unentgeltliche truppenärztliche Versorgung (Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldaten der Bundeswehr während der Dienstzeit),
- Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung nach dem BVG, dem BEG oder vergleichbaren gesetzlichen Regelungen, wenn die Heil- oder Krankenbehandlung auch für sog. Nichtschädigungsfolgen gewährt wird (Anforderungen nicht erfüllt z.B. bei der Heilbehandlung nach § 82 SVG für ehemalige Wehrdienstleistende),
- Bezug laufender Leistungen nach § 2 oder 4 AsylbLG (vgl. Abschnitt A.2.5.5),
- Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (vgl. BSG, Urteil vom 12.1.2011, B 12 KR 11/09 R, USK 2011-1),
- Versicherung in der Postbeamtenkrankenkasse,
- Mitgliedschaft in einer nach § 176 SGB V anerkannten Solidargemeinschaft (vgl. Abschnitt 2.4.4.6).
A.2.4.4.2 Abgrenzung zum Bezug von bestimmten Leistungen der Sozialhilfe bzw. Eingliederungshilfe
A.2.2.4.4.2.1 Allgemeines
[1] Empfänger laufender Leistungen der Sozialhilfe nach dem
- Dritten Kapitel des SGB XII (Hilfe zum Lebensunterhalt nach den §§ 27 bis 40 SGB XII),
- Vierten Kapitel des SGB XII (Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach den §§ 41 bis 46 SGB XII) und
- Siebten Kapitel des SGB XII (Hilfe zur Pflege nach den §§ 61 bis 66a SGB XII)
sowie Personen, die Eingliederungshilfe nach dem Teil 2 des SGB IX erhalten, werden aufgrund ausdrücklicher Regelung in § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V nicht der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V unterstellt. Diese Regelung berücksichtigt folgerichtig, dass Empfänger von laufenden Leistungen nach dem Dritten, Vierten oder Siebten Kapitel des SGB XII grundsätzlich einen Anspruch auf Leistungen im Krankheitsfall nach § 48 SGB XII haben und die Krankenbehandlung dieser Leistungsempfänger im Rahmen des § 264 Abs. 2 SGB V auftragsweise von der Krankenkasse übernommen wird. Umgekehrt stellt der Empfang von Hilfen zur Gesundheit i.S.d. Fünften Kapitels des SGB XII bzw. die Übernahme der Krankenbehandlung nach § 264 Abs. 2 SGB V allein – also ohne gleichzeitigen Empfang laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten oder Siebten Kapitel des SGB XII – keinen eigenständigen Ausschlusstatbestand für den Eintritt der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V dar (vgl. BSG, Urteil vom 21.12.2011, B 12 KR 13/10 R, USK 2011-119).
[2] Der die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V i.V.m. § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V ausschließende "Empfang" laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten oder Siebten Kapitel des SGB XII bezieht sich auf den – vom Sozialhilfeträger durch Verwaltungsakt zuerkannten – Beginn des Leistungsanspruchs. Es kommt daher weder darauf an, wann der Sozialhilfeträger solche Leistungen durch Verwaltungsakt zuerkennt, noch darauf, wann er sie erbringt und sie vom Leistungsempfänger tatsächlich erhalten werden, insbesondere nicht darauf, ob beides ohne Verzögerung – und somit unter Umständen rückwirkend – erfolgt (vgl. BSG, Urteil vom 6.10.2010, B 12 KR 25/09 R, USK 2010-83).
[3] Eine Unterbrechung des Sozialhilfebezugs von weniger als einen Monat führt nach § 5 Abs. 8a Satz 3 SGB V ebenfalls nicht zur Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Ausweislich der Gesetzesbegründung soll die Vorrangregelung der Leistungspflicht des Sozialhilfeträgers nach § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V für die Erbringung von Hilfen zur Gesundheit nicht dadurch unterlaufen werden können, dass für eine unverhältnismäßig kurze Zeit der Leistungsbezug unterbrochen wird (vgl. BT-Drucks. 16/4247, S. 29).
[4] Empfänger von Leistungen der Grundsicherung nach dem SGB XII zählen trotz fehlenden Leistungsbezugs für einen Monat zu dem von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ausgeschlossenen Personenkreis, wenn ihnen die Leistungen nach dem SGB XII nicht endgültig, sondern nur vorläufig versagt worden sind. Fehlt es an einer Regelung des Sozialhilfe- und Grundsicherungsträgers über die in § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V genannten Leistungen sowohl im positiven (Zuerkennung) als auch im negativen (Ablehnung) Sinn, kann eine Tatbestandswirkung gegenüber der Krankenkasse nicht entstehen; in diesen Fällen knüpft der Status als Empfänger laufender Leistungen nach dem SGB XII an die materiell-rechtliche Anspruchsberechtigung an, die von der für die Durchführung der Versicherungspflicht zuständigen Krankenkasse selbst zu prüfen ist (vgl. BSG, Urteil vom 7.7.2020, B 12 KR 21/18 R, USK 2020-26).
[5] Im Übrigen hat das BSG ausdrücklich bestätigt, dass der Empfang la...
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