GR v. 24.07.2023-I: Auffang-Versicherungspflicht nach § ... / A.2.4.2.3 Koordinierungsregelungen nach Abkommensrecht

[1] Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gilt auch in Anwendungsfällen mit Staaten, mit denen Deutschland ein bilaterales Abkommen über soziale Sicherheit abgeschlossen hat. Dies setzt voraus, dass für eine Person die deutschen Rechtsvorschriften gelten, das jeweilige Abkommen den Bereich der Krankenversicherung umfasst und entsprechende Regelungen zur Sachverhaltsgleichstellung beinhaltet. Eine Sachverhaltsgleichstellung in diesem Sinne sehen die Abkommen mit folgenden Ländern vor: Bosnien-Herzegowina, Kosovo, Montenegro, Serbien (deutsch-jugoslawisches Abkommen), Nordmazedonien, Tunesien und Türkei.

[2] Die vorgenannten Abkommen unterscheiden sich jedoch im Umfang der Gleichstellung der einzelnen Sachverhalte. Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V setzt voraus, dass die betroffene Person zuletzt gesetzlich krankenversichert war. Das deutsch-mazedonische Abkommen, das deutsch-tunesische Abkommen und das deutsch-türkische Abkommen sehen eine Gleichstellung der Versicherungspflicht vor (vgl. Abschnitt A.2.2.2). Entsprechend ist die "letzte gesetzliche Versicherung", die in diesen Staaten bestanden hat, mit der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung gleichzustellen. Das deutsch-jugoslawische Abkommen (gilt für Bosnien-Herzegowina, Kosovo, Montenegro und Serbien) sieht eine solche Gleichstellung nicht vor. In diesen Fällen muss die "letzte Versicherung" in Deutschland geprüft werden.

Beispiel 1

Herr A. wohnt in Deutschland und ist zulasten des nordmazedonischen Trägers bei einer Krankenkasse in Deutschland als Rentner eingeschrieben. Nun nimmt Herr A. eine geringfügige Beschäftigung in Deutschland auf.

Beurteilung:

Beurteilung Herr A. unterliegt ab Aufnahme der Beschäftigung den deutschen Rechtsvorschriften. Die Einschreibung zulasten des nordmazedonischen Trägers ist zu beenden. Die Anwendbarkeit des § 188 Abs. 4 SGB V ist ausgeschlossen, weil Herr A. zuletzt nicht in Deutschland versichert war. Die freiwillige Versicherung nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V ist vorrangig vor der Auffang-Versicherungspflicht zu prüfen. Diese setzt eine erforderliche Vorversicherungszeit, eine rechtzeitige Antragstellung und wenigstens einen Tag der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland in der Vergangenheit voraus. Das Ausscheiden aus der Versicherung in Nordmazedonien wird dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht in Deutschland gleichgestellt. Die mazedonischen Vorversicherungszeiten können mit deutschen Versicherungszeiten zusammengerechnet werden. Kommt keine freiwillige Versicherung zustande und liegt keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall vor, unterliegt Herr A. der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V. Die "letzte" Versicherung bei einem nordmazedonischen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ist im Sinne dieser Vorschrift mit der Versicherung in der deutschen GKV gleichzustellen.

[3] Lebt eine Person in einem der in Absatz 1 genannten Abkommensstaaten und bezieht ausschließlich eine deutsche Rente, müssen zunächst die Voraussetzungen für die Krankenversicherung der Rentner bzw. für die freiwillige Versicherung geprüft werden. Sind diese nicht erfüllt, wäre eine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zu prüfen. Da die vorgenannten Abkommen keine Pflegeversicherung erfassen, endet die Pflegeversicherung der betroffenen Mitglieder mit der Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes ins Ausland kraft Gesetzes ungeachtet der Tatsache, dass in der Krankenversicherung weiterhin das deutsche Recht anzuwenden ist. Das Weiterversicherungsrecht nach § 26 Abs. 2 SGB XI bleibt zwar unberührt. Die Weiterversicherung nach § 26 Abs. 2 SGB XI hat jedoch nur anwartschaftserhaltende Wirkung und begründet somit keine Leistungsansprüche.

Beispiel 2

Herr B. ist deutscher Staatsangehöriger und ist in Deutschland zuletzt in der GKV als Arbeitnehmer pflichtversichert. Mit Beginn seiner Rente verlegt er seinen Wohnort nach Tunesien. Er bezieht ausschließlich eine deutsche Rente. Da er einige Jahre im vertragslosen Ausland gelebt hat, sind die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht in der KVdR nicht erfüllt.

Beurteilung:

Nach dem deutsch-tunesischen Abkommen über soziale Sicherheit unterliegt Herr B. aufgrund seiner deutschen Rente den deutschen Rechtsvorschriften. Die Anwendbarkeit des § 188 Abs. 4 SGB V und des § 9 SGB V ist mangels einer Regelung zur Gebietsgleichstellung im Rahmen der freiwilligen Versicherung im deutsch-tunesischen Abkommen nicht möglich. Dagegen ist eine derartige Sachverhaltsgleichstellung im Anwendungsbereich der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V in entsprechender Anwendung des Artikel 16 Abs. 4 deutsch-tunesisches Abkommen vorgesehen. Herr B. unterlegt der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V, wenn er über keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall verfügt. Die Krankenbehandlung in Tunesien findet im Rahmen der Sachleistungsaushilfe statt. Die Mitgliedsc...