BSG Urteil vom 10.05.1995 - 6 RKa 3/94

Verfahrensgang

LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 28.04.1993)

SG Düsseldorf (Urteil vom 06.11.1991; Aktenzeichen S 2 Ka 79/91)

Tenor

Auf die Revision der Klägerin werden das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 28. April 1993 und das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 6. November 1991 geändert.

Der Beklagte wird entsprechend seinem Anerkenntnis vom 10. Mai 1995 verurteilt, die Honorarkürzungen in den Quartalen II/89 und III/89 auf der Grundlage der Fallwerte der Vergleichsgruppe B 1 vorzunehmen und die Kürzungsbeträge unter Beibehaltung der bisher belassenen Überschreitungsquote entsprechend zu ermäßigen.

Im übrigen wird die Revision zurückgewiesen.

Der Beklagte hat der Klägerin 1/10 der Kosten des Verfahrens zu erstatten.

Die Klägerin hat dem Beklagten 9/10 von dessen Aufwendungen für das Revisionsverfahren zu erstatten. Im übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Tatbestand

I

Streitig sind Honorarkürzungen im Primärkassenbereich in den Quartalen II/89 und III/89.

Die 1932 in Polen geborene Klägerin erhielt dort 1960 die Approbation als Zahnärztin. Bis zu ihrer Übersiedlung in die Bundesrepublik Deutschland im Jahre 1981 war sie in Polen und zeitweise auch in Österreich und in der früheren DDR als Zahnärztin tätig. Nach mehreren Beschäftigungsverhältnissen als Assistentin wurde die Klägerin im Jahr 1984 als Kassenzahnärztin zugelassen. Seit 1985 unterliegt sie fortlaufend Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Im Quartal II/89 behandelte die Klägerin 101, im Quartal III/89 59 Kassenpatienten. Der Fallwert betrug im Quartal II/89 201,19 DM, im Quartal III/89 264,31 DM. Damit überschritt sie in II/89 den Fallwert der Vergleichsgruppe A 4 (111,93 DM) um 79,74 % und in III/89 den Fallwert der Gruppe A 5 (102,59 DM) um 157,63 %.

Der zuständige Prüfungsausschuß kürzte die Honoraranforderungen für die Quartale II und III/89 bis auf den Fallwert der Vergleichsgruppe (Kürzungen: 8.481,33 DM und 8.687,24 DM). Der beklagte Beschwerdeausschuß nahm auf den Widerspruch der Klägerin eine Kürzung der Honoraranforderungen auf eine Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnittes um 50 % vor. Die Kürzung betrug danach im Quartal II/89 3.362,29 DM und im Quartal III/89 6.514,78 DM (Bescheid vom 4. Februar 1991). Zur Begründung führte er im wesentlichen aus, die Klägerin sei – ausgehend von dem Examenszeitpunkt – im ersten Quartal mit der Gruppe A 4, im zweiten Quartal mit der Gruppe A 5 verglichen worden. Die Honoraranforderungen überschritten in beiden Quartalen die Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis, das bei einer Überschreitung des Gesamtfallwertes von 50 % angenommen werde, weit. Praxisbesonderheiten, die eine derartige Überschreitung rechtfertigen könnten, seien nicht ersichtlich. Zwar habe die Klägerin als Praxisbesonderheit eine erhöhte Anzahl von Aussiedlern/Ausländern angegeben und hierzu eine Auflistung von besonders sanierungsbedürftigen Patienten, getrennt nach Aussiedlern/Ausländern und deutschen Patienten, vorgelegt. Die Behauptung, eine erhöhte Anzahl von Aussiedlern/Ausländern würde einen erhöhten Fallwert bedingen, habe sich aufgrund der Feststellungen im Prüfverfahren für das Quartal IV/88 jedoch als falsch erwiesen.

Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben (Urteile des SG Düsseldorf vom 6. November 1991 und des Landessozialgerichts ≪LSG≫ Nordrhein-Westfalen vom 28. April 1993). Das LSG hat ausgeführt, der Bescheid des Beklagten sei rechtmäßig. Es hat auf die Begründung des Urteils vom selben Tage im Parallelverfahren L 11 Ka 175/91 Bezug genommen. Auch die niedrige Fallzahl von 59 Fällen im Quartal III/89 stehe einer statistischen Vergleichsprüfung nicht entgegen.

Mit der vom Bundessozialgericht (BSG) zugelassenen Revision rügt die Klägerin eine Verletzung formellen und materiellen Rechts. Die angefochtene Entscheidung, deren Begründung weitgehend auf das Urteil des Parallelverfahrens Bezug nehme,

sei nicht mit Gründen versehen. Die Vergleichsgruppe A 4, der sie zugeordnet worden sei, erweise sich als nicht geeignet, weil sie die überwiegende Zeit ihrer zahnärztlichen Tätigkeit, nämlich 21 Jahre, im Ausland ausgeübt habe, so daß sie von anderen zahnmedizinischen Voraussetzungen ausgehe und sich erst langsam die deutschen Grundsätze aneignen müsse. Maßgebend für die Bildung von Vergleichsgruppen könne nur das Datum ihrer Zulassung in Deutschland sein, wobei eine Schonfrist wegen der in ihrer Person liegenden Anfangsschwierigkeiten zu berücksichtigen sei. Die Prüfgremien hätten im Rahmen der Amtsermittlungspflicht aufklären müssen, inwieweit durch den hohen Anteil von Aussiedlern/Ausländern mit überproportional hohem Sanierungsbedarf höhere Behandlungskosten entstanden seien. Des weiteren sei zu klären gewesen, inwieweit sie, die Klägerin, durch überdurchschnittlich viele Parodontosebehandlungen und aufgrund endodontischer Behandlungen Einsparungen beim Zahnersatz erzielt habe. Dies sei durch die Beiziehung von Statistiken, die bei Krankenkassen geführt würden, möglich gewesen.

Die Klägerin beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 28. April 1993 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 6. November 1991 sowie den Bescheid des Beklagten vom 4. Februar 1991 aufzuheben.

Der Beklagte und die Beigeladenen zu 2), 3) und 5) beantragen,

die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte hat sich im Wege eines Teilanerkenntnisses verpflichtet, die Honorarkürzungen in den Quartalen II und III/89 auf der Grundlage der Fallwerte der Vergleichsgruppe B 1 vorzunehmen und die Kürzungsbeträge unter Beibehaltung der bisher belassenen Überschreitungsquote zu ermäßigen.

Die Beigeladene zu 4) sieht von einer Stellungnahme ab. Der Beigeladene zu 1) hat sich im Revisionsverfahren nicht geäußert.

Entscheidungsgründe

II

Die Revision der Klägerin ist zum Teil begründet.

Die von ihr erhobene Verfahrensrüge, das Urteil des LSG sei wegen der Bezugnahme auf die Entscheidungsgründe des im Parallelverfahren L 11 Ka 175/91 ergangenen Urteils vom selben Tage nicht mit Gründen versehen, greift allerdings nicht durch; offenbleiben kann dabei, ob der insoweit gerügte Verstoß gegen § 136 Abs 1 Nr 6 Sozialgerichtsgesetz (SGG) immer auch einen Verstoß gegen § 551 Nr 7 der Zivilprozeßordnung (ZPO) iVm § 202 SGG bildet (vgl BSG SozR 1500 § 136 Nr 8 S 9; BSG aaO Nr 10 S 13).

Nach § 136 Abs 1 Nr 6 SGG enthält das Urteil „die Entscheidungsgründe”. Die Vorschrift schließt die Bezugnahme auf die Gründe einer anderen gerichtlichen Entscheidung nicht aus. Das gilt nicht nur in den von § 153 Abs 2 SGG, eingefügt mit Wirkung vom 1. März 1993 durch Art 8 Nr 6b des Gesetzes zur Entlastung der Rechtspflege vom 11. Januar 1993 (BGBl I 50), erfaßten Fällen. Danach kann das LSG in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist. Über diese Regelung hinausgehend darf in den Entscheidungsgründen eines Urteil auch auf die Gründe von Entscheidungen, die in einem anderen Rechtsstreit zwischen den Beteiligten ergangen sind, Bezug genommen werden (Meyer-Ladewig, SGG, 5. Aufl 1993, § 136 RdNr 7a; Kopp, VwGO, 10. Aufl 1994, § 117 RdNr 16, jeweils mwN). Das gilt jedenfalls in den Fällen, in denen, wie hier, der Streitstoff identisch ist und der Unterschied zwischen den Verfahren im wesentlichen nur darin besteht, daß ein anderer Zeitabschnitt betroffen ist. Insoweit war auch der Vortrag der Klägerin mit dem des Parallelverfahrens, das die vorhergehenden Abrechnungsquartale IV/88 und I/89 betraf, weitgehend identisch. Das Berufungsurteil durfte sich somit hinsichtlich der Rechtsgrundlagen und des Vorbringens der Klägerin auf die Entscheidung des Verfahrens L 11 Ka 175/91 beziehen. Soweit der Honoraranforderung der Klägerin im Quartal III/89 eine niedrigere Fallzahl als in den Vorquartalen zugrunde lag, hat das LSG zulässigerweise auf das vorinstanzliche Urteil verwiesen (§ 153 Abs 2 SGG). Bei der von der Klägerin weiter gerügten Bezugnahme auf die Entscheidungsgründe, soweit darin auf das Quartal II/88, das im Parallelverfahren nicht mehr im Streit stand, abgestellt wird, handelt es sich ersichtlich um einen Schreibfehler. Nach dem Gesamtzusammenhang der Gründe ist auf die Ausführungen für das Quartal IV/88 Bezug genommen worden.

Gemäß § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) in der hier noch maßgebenden Fassung des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl I S 2477) wird die Wirtschaftlichkeit der kassenärztlichen Versorgung durch eine arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten geprüft. Mit dieser Regelung hat der Gesetzgeber die in der Praxis der Prüfgremien entwickelte und durch die Rechtsprechung bestätigte Methode des statistischen Kostenvergleichs als Anknüpfungspunkt für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Tätigkeit anerkannt und als Regelprüfmethode übernommen (vgl die Begründung des Gesetzentwurfs zum GRG, BT-Drucks 11/2237, S 196 zu § 114). Die hierzu unter der Geltung des früheren Rechtszustandes vom BSG entwickelten Grundsätze haben somit auch für die jetzige Regelung in § 106 SGB V ihre Bedeutung behalten (vgl BSGE 69, 138, 141 = SozR 3-2500 § 106 Nr 6 S 24; BSGE 71, 194, 195 = SozR 3-2500 § 106 Nr 15 S 87).

Die arztbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten, die unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen herangezogen werden kann (BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr 15 S 88), basiert auf einer Gegenüberstellung der durchschnittlichen Fallkosten einerseits des geprüften Arztes und andererseits der Gruppe vergleichbarer Ärzte. Eine Unwirtschaftlichkeit ist anzunehmen, wenn der Fallwert des geprüften Arztes so erheblich über dem Vergleichsgruppendurchschnitt liegt, daß sich die Mehrkosten nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lassen und deshalb zuverlässig auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise als Ursache der erhöhten Aufwendungen geschlossen werden kann. Wann dieser mit dem Begriff des offensichtlichen Mißverhältnisses gekennzeichnete Überschreitungsgrad erreicht ist, hängt von den Besonderheiten des jeweiligen Prüfungsgegenstandes und den Umständen des konkreten Falles ab und entzieht sich einer allgemeinverbindlichen Festlegung. Bei einem Einzelleistungsvergleich kann der Beweis der Unwirtschaftlichkeit regelmäßig nicht allein mit der Feststellung und Angabe von Überschreitungsprozentsätzen geführt werden; vielmehr bedarf es einer genaueren Untersuchung der Strukturen und des Behandlungsverhaltens innerhalb des speziellen engeren Leistungsbereichs sowie der Praxisumstände des geprüften Arztes, um die Eignung der Vergleichsgruppe und den Aussagewert der gefundenen Vergleichszahlen beurteilen zu können. Die dazu angestellten Erwägungen müssen, damit sie auf ihre sachliche Richtigkeit und auf ihre Plausibilität und Vertretbarkeit hin überprüft werden können, im Bescheid genannt werden oder jedenfalls für die Beteiligten und das Gericht erkennbar sein. Im Hinblick darauf, daß die Festlegung des Grenzwertes für das offensichtliche Mißverhältnis von der Beurteilung zahlreicher mehr oder weniger unbestimmter und in ihren wechselseitigen Auswirkungen aller relevanten Umstände letztlich eine wertende Entscheidung erfordert, verbleibt den Prüfungsorganen insoweit ein Beurteilungsspielraum (BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr 15; BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23).

In dem angefochtenen Bescheid waren die Fallwerte der Klägerin ursprünglich mit denen der Gruppe der Zahnärzte verglichen worden, deren Examen im Zeitpunkt der Prüfung zwischen 23 bis 27 Jahre bzw 28 bis 37 Jahre zurücklag (Gruppe A 4/5 der Anlage 1 zur Verfahrensordnung). Die Aufteilung der Gruppe A in Untergruppen, je nachdem, ob der Examenszeitpunkt bis zu 7, 8 bis 17, 18 bis 22, 23 bis 27 oder 28 bis 37 Jahre zurückliegt, ist mit den Rechtsgrundsätzen der Wirtschaftlichkeitsprüfung bezüglich der Bildung geeigneter Vergleichsgruppen nicht vereinbar; denn sachliche Gründe für die Aufgliederung der Vergleichsgruppen gerade nach diesen Zeitabschnitten sind nicht ersichtlich, die danach gebildeten Gruppen mithin ungeeignet. Da der Beklagte an ihnen nicht festgehalten hat, brauchte nicht entschieden zu werden, ob sich generell eine Gruppenbildung, die an den Examenszeitpunkt anknüpft, im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung als zulässig erweisen würde.

Hingegen ist nicht zu beanstanden, daß der Beklagte nunmehr die Fallwerte der Klägerin mit denen der Gruppe B 1 der Anlage 1 zur Verfahrensordnung vergleicht. Durch die Zuordnung zu dieser Gruppe, bei der auf den Zeitpunkt der Zulassung zur Kassenpraxis abgestellt wird, ist die Klägerin nicht beschwert. Sie ist der ersten Untergruppe (Zulassung bis 5 Jahre vor dem Zeitpunkt der Wirtschaftlichkeitsprüfung) und damit der Untergruppe mit dem höchsten Fallwert zugeordnet worden. Die Einstufung in diese Gruppe hat die Klägerin im Verfahren erstrebt. Der Beklagte hat sich in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat verpflichtet, die Honorarkürzungen bei der Klägerin auf der Grundlage der Fallwerte der Vergleichsgruppe B 1 vorzunehmen und die Kürzungsbeträge unter Beibehaltung der bisher überlassenen Überschreitungsquote entsprechend zu ermäßigen. Der Senat hat den Beklagten entsprechend seinem Teilanerkenntnis, das die Klägerin nicht angenommen hat, verurteilt.

Die weitergehende Revision der Klägerin war zurückzuweisen. Die auf der Grundlage der Vergleichswerte der Gruppe B 1 vorgenommenen Honorarkürzungen sind rechtmäßig. Keinen Bedenken begegnet es zunächst, daß der Beklagte in beiden Quartalen die Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis bei einer Überschreitung des Fallwertes der Vergleichsgruppe B 1 um 50 % gezogen hat mit der Folge, daß für die darüber hinausgehenden Honoraranforderungen der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise gegeben ist. Rechtsfehlerfrei sind die Vorinstanzen davon ausgegangen, daß Praxisbesonderheiten, die einen höheren Behandlungsbedarf der Klägerin begründen könnten, nicht vorliegen. Das gilt zunächst für die von ihr wegen der Gewöhnung an die deutschen zahnmedizinischen Grundsätze geforderte „Schonfrist”. Nach der Rechtsprechung des Senats stellen Anfangsschwierigkeiten keine Praxisbesonderheit dar; denn auch der Praxisanfänger hat seine Behandlung wirtschaftlich durchzuführen. Anfangsschwierigkeiten können allerdings uU bei der (Ermessens-)Entscheidung über die Höhe des Kürzungsbetrages berücksichtigt werden (vgl BSGE 62, 24, 31 = SozR 2200 § 368n Nr 48; BSGE 63, 6, 8 f = SozR 2200 § 368n Nr 52). Auch diese Möglichkeit besteht aber nur in den ersten Quartalen nach Aufnahme der Kassenpraxis, nicht jedoch nach einer kassen(zahn)ärztlichen Tätigkeit von mehreren Jahren. Im Hinblick auf den Zeitpunkt der Kassenzulassung kann auch dem Vorbringen der Klägerin nicht gefolgt werden, bei ihrer anlaufenden Praxis habe wegen überwiegend neuer Patienten ein erhöhter Behandlungsbedarf bestanden. Der Anerkennung der Praxisbesonderheit „Anfängerpraxis” steht entgegen, daß mehr als vier Jahre nach der Zulassung und Aufnahme der kassenzahnärztlichen Tätigkeit keine „Anfängerpraxis” im aufgezeigten Sinne mehr vorliegt, aufgrund derer dem Arzt ein erhöhter Behandlungsaufwand zuzubilligen wäre.

Des weiteren ist nicht zu beanstanden, daß die Vorinstanzen es in Übereinstimmung mit dem angefochtenen Bescheid abgelehnt haben, den von der Klägerin behaupteten hohen Anteil von Aussiedlern/Ausländern unter ihren Patienten, der einen erhöhten Behandlungsaufwand nach sich gezogen habe, als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen; anhand des eigenen Vorbringens der Klägerin hat sich nämlich weder der eine noch der andere Umstand bestätigen lassen. Nach den in Bezug genommenen Feststellungen des LSG im Parallelverfahren L 11 Ka 175/91 ist den von der Klägerin überreichten Patientenlisten schon nicht zu entnehmen, daß alle als Aussiedler/Ausländer angeführten Patienten diesem Personenkreis angehören. Das LSG bezieht sich insoweit auf den Hinweis des Beklagten für das Quartal IV/88, nach dem von den 67 als Aussiedler/Ausländer bezeichneten Patienten 23 nicht diesem Personenkreis zugerechnet werden konnten. Soweit sich die Klägerin auf einen erhöhten Behandlungsbedarf bezüglich des Personenkreises der Aussiedler/Ausländer beruft, hat sich dafür ebenfalls kein Anhaltspunkt ergeben. Der Beklagte hat entgegen dem Vortrag der Klägerin das Bestehen eines Erfahrungssatzes, nach dem bei Aussiedlern/Ausländern generell ein erhöhter zahnmedizinischer Behandlungsbedarf gegeben sei, verneint (in diesem Sinne allgemein auch Spellbrink, Wirtschaftlichkeitsprüfung im Kassenarztrecht nach dem GSG, 1994, RdNr 678). Dies gelte insbesondere, wenn sich die Angehörigen dieses Personenkreises bereits seit mehreren Jahren in der Bundesrepublik aufhielten, weil in diesen Fällen regelmäßig eine Gebißsanierung stattgefunden habe. Dementsprechend war aufgrund der Angaben der Klägerin über die von ihr durchgeführten Behandlungen ein erhöhter Behandlungsbedarf nicht festzustellen. Die Überprüfung der für das Vorhandensein einer Praxisbesonderheit gemachten Angaben der Klägerin hat nicht bestätigt, daß besondere Umstände vorliegen, die sich als Praxisbesonderheit darstellen können. Nachdem weitere Anhaltspunkte hierfür weder vorgetragen noch ersichtlich waren, hat es der Beklagte zu Recht abgelehnt, die behauptete Praxisbesonderheit eines erhöhten Aussiedler-/Ausländeranteils anzuerkennen.

Die über das Teilanerkenntnis des Beklagten hinausgehende Revision der Klägerin war daher zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Fundstellen

SozSi 1997, 238

SozSi 1997, 279