BSG Urteil vom 07.12.1966 - 6 RKa 2/64

Leitsatz (amtlich)

Läßt eine Knappschaft zur zahnärztlichen Versorgung ihrer Versicherten und deren Angehörigen nur eine bestimmte Zahl von dienstvertraglich verpflichteten Zahnärzten ("Knappschaftszahnärzte") zu, so verstößt sie damit nicht gegen das GG und verletzt auch nicht ihre Verpflichtung, die knappschaftliche Krankenversicherung nach den Vorschriften der RVO und des RKG durchzuführen) (RKG § 20).

Leitsatz (redaktionell)

1. Voraussetzung für die Zulässigkeit eines Rechtsmittels ist die Beschwer des Rechtsmittelklägers. Daß der Rechtsmittelkläger mehr als die von ihm in erster Linie angestrebte bloße Prozeßabweisung erreicht und daß das ihm günstige Urteil vom Gericht in anderer Besetzung, als von ihm für richtig gehalten wird, erlassen ist, beschwert ihn nicht.

2. Die angestrebte Zulassung zur knappschaftsärztlichen Versorgung ist von dem privatrechtlichen Dienstverhältnis zu trennen, das der zugelassene Arzt mit der Knappschaft nach deren Verwaltungsübung einzugehen hat. Der Rechtsstreit über die angestrebte Zulassung ist eine öffentlich-rechtliche Streitigkeit in Angelegenheiten des Kassenarztrechts

3. Zur Rechtfertigung der Zulassungsbegrenzung bei der knappschaftszahnärztlichen Versorgung genügen vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls.

Normenkette

RKG §§ 20, 204; GG Art. 12 Abs. 1 S. 1 Fassung: 1956-03-19; SGG § 51; GG Art. 3

Tenor

Die Revision der beklagten Ruhrknappschaft gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 17. Dezember 1963 wird als unzulässig verworfen.

Die Revisionen des Klägers und der beigeladenen Kassenzahnärztlichen Vereinigung gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 17. Dezember 1963 werden zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe

I

Der Kläger ist in C.-R. als Zahnarzt niedergelassen und als Kassenzahnarzt zugelassen. Er erstrebt mit der Klage seine Zulassung zur knappschaftszahnärztlichen Versorgung.

Seit dem Jahre 1953 hatte der Kläger sich mehrfach vergeblich bei der beklagten Ruhrknappschaft um die Bestellung zum Knappschaftszahnarzt bemüht. Zuletzt wurde er von der Knappschaft mit Bescheid vom 9. Dezember 1960 mangels Bedürfnisses abgewiesen. Eine hiergegen an das Bundesversicherungsamt gerichtete Beschwerde wurde von diesem mit Bescheid vom 27. März 1961 abschlägig beschieden: Den Knappschaften sei nach § 204 des Reichsknappschaftsgesetzes (RKG) das Recht eingeräumt worden, ihr Verhältnis zu den Ärzten nach den örtlichen Verhältnissen zu regeln. Auf Grund dieser Ermächtigung schlössen die Knappschaften mit den Ärzten und Zahnärzten nach den jeweils gegebenen Bedürfnissen privatrechtliche Verträge. Diese Praxis halte sich im Rahmen des § 204 RKG.

Mit der Klage beim Sozialgericht (SG) hat der Kläger geltend gemacht, § 204 RKG regele nur das "Wie", nicht aber das "Ob" der Zulassung. Diese sei keine privatrechtliche, sondern eine öffentlich-rechtliche Angelegenheit. Aus dem in Art. 12 des Grundgesetzes (GG) verbürgten Grundrecht der Berufsfreiheit, wie es in den Urteilen des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 23. März 1960 und 8. Februar 1961 (BVerfG 11, 30 und 12, 144) ausgelegt worden sei, folge sein Anspruch auf Zulassung zur knappschaftszahnärztlichen Versorgung.

Das SG hat die Klage als unzulässig abgewiesen (Urteil vom 7. Juli 1961). Nach seiner Ansicht ist für den mit der Klage verfolgten Anspruch nicht der Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit gegeben.

Gegen dieses Urteil haben der Kläger und die beigeladene Kassenzahnärztliche Vereinigung KZÄV) Berufung mit dem Antrag eingelegt,

das angefochtene Urteil und den Bescheid der Ruhrknappschaft vom 9. Dezember 1960 aufzuheben und diese zu verurteilen, den Kläger zur knappschaftszahnärztlichen Versorgung zuzulassen.

Die beklagte Ruhrknappschaft hat Anschlußberufung eingelegt und beantragt,

das angefochtene Urteil aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an die Kammer für Angelegenheiten der Knappschaftsversicherung des SG Dortmund zurückzuverweisen.

Sie bestreitet, daß der Rechtsstreit zur Zuständigkeit des Kassenarztsenats gehöre, vielmehr sei er dem Knappschaftssenat zugewiesen. Sie verneint die Zulässigkeit des Rechtswegs zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit, weil die vorliegende Streitsache keinen öffentlich-rechtlichen Charakter aufweise. Die Zurückweisung einer Bewerbung sei kein Verwaltungsakt. Es fehle an der hierzu erforderlichen Unterordnung der Ärzte. Der freipraktizierende Arzt sei nicht auf die Mitwirkung in der Knappschaftsversicherung angewiesen.

Der Kläger hat beantragt,

die Anschlußberufung der Beklagten zurückzuweisen.

Die beigeladene KZÄV bejaht die Zuständigkeit des Senats für Kassenarztrecht und die Zulässigkeit des Rechtswegs zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit. Der Kläger werde durch die Zurückweisung seiner Bewerbung in seinem Grundrecht der Berufsfreiheit (Art. 12 GG) verletzt. Der Auffassung des erkennenden Senats, daß die Zulassung zur knappschaftszahnärztlichen Praxis nicht dieselbe wirtschaftliche Bedeutung wie die zum RVO-Kassenarzt besitze, sei nicht zu folgen. Es komme dabei nicht auf die Verhältnisse im gesamten Bundesgebiet, sondern auf die im Bezirk der Ruhrknappschaft an. Der Kläger, der in einem Gebiet niedergelassen sei, in dem ein großer Anteil von Knappschaftsversicherten vorhanden sei, könne seine Praxis nur dann mit Erfolg ausüben, wenn er auch zur Knappschaft zugelassen sei.

Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufungen und die Anschlußberufung zurückgewiesen; die Revision wurde zugelassen (Urteil vom 17. Dezember 1963). Es hat in der für Angelegenheiten des Kassenarztrechts vorgeschriebenen Besetzung (§ 12 Abs. 3 Satz 1 i. V. m. § 33 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -) entschieden und als Begründung im wesentlichen ausgeführt: Für die vorliegende Klage sei der Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit gegeben; denn die vom Kläger erstrebte Zulassung zur knappschaftszahnärztlichen Versorgung betreffe eine öffentlich-rechtliche Streitigkeit in Angelegenheiten der Sozialversicherung i. S. des § 51 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 SGG. Die Klage sei jedoch unbegründet. Nur für die zahnärztliche Versorgung der RVO-Versicherten habe das Gesetz (§§ 368 der Reichsversicherungsordnung - RVO - ff) dem Arzt einen Zulassungsanspruch eingeräumt. Hingegen seien die Knappschaften durch § 204 RKG i. V. m. § 12 des Knappschaftsversicherungs-Anpassungsgesetzes (KnVAG) vom 30. Juli 1949 ermächtigt, ihr Verhältnis zu den Ärzten und Zahnärzten in eigener Zuständigkeit nach den örtlichen Bedürfnissen zu regeln. Von dieser Ermächtigung habe die Ruhrknappschaft in der Form Gebrauch gemacht, daß sie die Versicherten in Sprengel eingeteilt und bestimmten Ärzten innerhalb des jeweiligen Sprengelbereichs die ärztliche Betreuung auf der Grundlage von Dienstverträgen übertragen habe. Der Kläger habe keinen Anspruch darauf, in diese Organisation eingegliedert zu werden. Daß die Ruhrknappschaft nur nach der Maßgabe des Bedürfnisses im Sinne ihrer Verwaltungsübung Knappschaftsärzte einstelle, verstoße nicht gegen das Grundrecht der Berufsfreiheit (Art. 12 GG). Während der freipraktizierende Arzt nach der Auffassung des BVerfG in aller Regel seinen Beruf wirtschaftlich gesehen ohne Kassenzulassung nicht erfolgreich ausüben könne, komme der Zulassung zur knappschaftsärztlichen Versorgung nicht die gleiche Bedeutung zu. Auch verstoße es nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG), daß zwar regelmäßig die Knappschaftsärzte auch zur kassenärztlichen Versorgung der RVO-Versicherten, nicht aber umgekehrt die Kassenärzte zur knappschaftsärztlichen Versorgung zugelassen würden. Schließlich könne auch nicht aus dem Gesichtspunkt, der Versicherte müsse freie Arztwahl haben, ein Anspruch auf Zulassung zur knappschaftsärztlichen Versorgung hergeleitet werden. Der Versicherte habe nur einen Anspruch auf ausreichende ärztliche Versorgung. Diesem Erfordernis sei im vorliegenden Fall in genügendem Umfang Rechnung getragen; in Castrop-Rauxel stünden für 14760 Knappschaftsversicherte acht Zahnärzte zur Verfügung.

Gegen dieses Urteil haben die Kläger, die beklagte Ruhrknappschaft und die beigeladene KZÄV Revision eingelegt.

Der Kläger hält daran fest, daß die Versagung der Zulassung zur knappschaftsärztlichen Versorgung gegen Art. 12 und Art. 3 GG verstoße. Die Beschränkung der Berufsfreiheit des Klägers sei durch keine vernünftigen Erwägungen des Gemeinwohls gerechtfertigt. Zu Unrecht habe sich das LSG auch darauf berufen, daß die unterschiedliche Stellung des Knappschaftsarztes und des Kassenarztes durch ihre Zugehörigkeit zu verschiedenen Ordnungssystemen gerechtfertigt sei. Beide Sicherungsformen gehörten zum Bereich der Sozialversicherung. Er hat beantragt,

das angefochtene Urteil und das Urteil des SG vom 7. Juli 1961 sowie den Bescheid der beklagten Ruhrknappschaft vom 9. Dezember 1960 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger zur knappschaftszahnärztlichen Versorgung zuzulassen.

Den gleichen Antrag hat die beigeladene KZÄV gestellt. Sie hat zur Begründung ihrer Revision geltend gemacht: Das LSG habe nicht seiner Verpflichtung zur Aufklärung des Sachverhalts genügt (Verstoß gegen § 103 SGG). Es hätte nicht lediglich die Arbeits- und sozialstatistischen Mitteilungen 1960 für die Frage der wirtschaftlichen Bedeutung der knappschaftlichen Krankenversicherung für einen niedergelassenen Zahnarzt in C.-R. verwerten dürfen. In Wahrheit sei der Umfang des Bedürfnisses nach zahnärztlicher Betreuung in Castrop-Rauxel im RVO-Kassenbereich und im Knappschaftsbereich etwa gleich groß. Ferner habe das LSG nicht die Verschiedenartigkeit des Knappschaftsarzt- und des Knappschaftszahnarztsystems aufgeklärt. Bei den Knappschaftsärzten bestehe das "Sprengelarztsystem", bei den Knappschaftszahnärzten das "System der organisierten freien Zahnarztwahl", das dem System der kassenärztlichen Zulassung vor seiner Liberalisierung ähnele. Zu Unrecht habe das LSG die Stellung des Kassenzahnarztes und des Knappschaftszahnarztes als wesentlich verschieden angesehen. Beide hätten nicht die Möglichkeit, die Bedingungen ihrer Tätigkeit frei zu vereinbaren, sondern müßten die jeweils gegebenen Bedingungen hinnehmen. So wenig die Zulassung der Kassenzahnärzte vom Bedürfnis abhängig gemacht werden dürfe, so wenig sei es auch der Knappschaft gestattet, eine objektive Zulassungsbeschränkung in Gestalt einer Bedürfnisprüfung einzuführen. Auch genüge die von der Ruhrknappschaft für Castrop-Rauxel zugelassene Zahl von Zahnärzten - auf 14760 Knappschaftsversicherte acht Knappschaftszahnärzte - nicht dem Erfordernis der freien Arztwahl; § 368 a Abs. 1 Satz 1 RVO idF des Gesetzes über Kassenarztrecht (GKAR) habe eine Verhältniszahl von 1 : 900 vorgesehen.

Die beklagte Ruhrknappschaft hat beantragt,

das angefochtene Urteil und das Urteil des SG Dortmund vom 7. Juli 1961 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an die Kammer für Angelegenheiten der Knappschaftsversicherung des SG zurückzuverweisen,

hilfsweise,

die Revision des Klägers zurückzuweisen.

Sie hat die Revision einmal darauf gestützt, daß das LSG - ebenso wie das SG - bei seiner Entscheidung falsch besetzt gewesen sei: Der Streitfall betreffe nicht eine Angelegenheit des Kassenarztrechts, sondern der Knappschaftsversicherung. Die Knappschaftszahnärzte seien keine Kassenzahnärzte. Auch würden weder die Knappschaftszahnärzte noch die Knappschaften durch die ehrenamtlichen Beisitzer repräsentiert, die bei den Spruchkörpern für Angelegenheiten des Kassenarztrechts mitwirkten. - Ferner hält die beklagte Ruhrknappschaft nicht den Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit für gegeben. Der vorliegende Rechtsstreit betreffe keine Angelegenheit der Sozialversicherung im Sinne des § 51 Abs. 1 SGG, insbesondere nicht des § 51 Abs. 2 Satz 1 SGG. Der mit der Klage verfolgte Anspruch sei auf Abschluß eines privatrechtlichen Dienstvertrags gerichtet. Die Ablehnung der Bewerbung eines Zahnarztes stelle keinen Verwaltungsakt dar. - In der Sache selbst habe das LSG richtig entschieden. Mit dem Bundessozialgericht (BSG) (Urteil vom 4. Juni 1964 in BSG 21, 104) sei davon auszugehen, daß im Hinblick auf die verhältnismäßig geringe Zahl von knappschaftlich Versicherten die Ausübung des freien Berufs als niedergelassener Arzt durch die Ablehnung einer Zulassung zur knappschaftsärztlichen Versorgung nicht in dem gleichen Maße wie bei Nichtzulassung zur kassenärztlichen Versorgung eingeschränkt werde. Das gelte auch für die niedergelassenen Zahnärzte. Demnach betreffe das bei der Ruhrknappschaft angewandte Knappschaftszahnarztsystem nur die Berufsausübung im Sinne des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG - nicht die Freiheit der Berufswahl -, die aus vernünftigen Gründen des Gemeinwohls eingeschränkt werden könne. Diese seien auch die Triebfeder für das von der Ruhrknappschaft praktizierte System der knappschaftszahnärztlichen Versorgung. Das besondere Ineinandergreifen von Vorsorge (Anlegeuntersuchungen, vorbeugende Behandlungen), Diagnose und Therapie im knappschaftlichen Bereich erfordere einen ständigen Erfahrungsaustausch sowohl zwischen Ärzten und Zahnärzten als auch mit der Knappschaft als Versicherungsträger. Diese Erkenntnisse seien Ursache einer zentralen Beratung, Erfassung und Behandlung durch Errichtung einer Fachabteilung für Zahn-Mund- und Kieferkrankheiten im Knappschafts-Krankenhaus Bochum-L. gewesen, die im engen Kontakt mit den Knappschaftszahnärzten und den übrigen ärztlichen Einrichtungen der Ruhrknappschaft die Knappschaftszahnärzte allgemein berate, Fortbildungsbesprechungen durchführe und Vorschläge überprüfe, die aus knappschaftszahnärztlicher Sicht im Hinblick auf die besonderen "bergbaugebundenen" Krankheiten an sie herangetragen würden. Nur das System einer ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung, die von der Beratung des Arbeitsplatzes über Frühbehandlung bis zur laufenden Versorgung die Gesamtheit der besonderen Arbeitsbedingungen des Bergbaus kenne und zu beurteilen vermöge, werde den Aufgaben der Knappschaft gerecht.

II

Der erkennende Senat ist - wie die Vorinstanzen - davon ausgegangen, daß der vorliegende Rechtsstreit eine "Angelegenheit des Kassenarztrechts" (vgl. § 10 Abs. 2, § 31 Abs. 2, § 40 Satz 2 SGG) betrifft und über ihn daher in der für solche Angelegenheiten vorgeschriebenen Besetzung (§ 12 Abs. 3 Satz 1, § 33 Satz 2, § 40 Satz 1 SGG) zu entscheiden ist. Er hat diese Auffassung bereits in seinem Urteil vom 4. Juni 1964 (BSG 21, 104) eingehend begründet und hält trotz der von der beklagten Ruhrknappschaft erneut hiergegen vorgetragenen Bedenken daran fest, daß bei diesem Grenzfall, der sicherlich auch den Bereich der Knappschaftsversicherung berührt, wesentlich mehr für seine Zuordnung zum Kassenarztrecht als zur Knappschaftsversicherung spricht. Der im Gesetz verwandte Begriff "Kassenarztrecht" ist schlagwortartig geprägt und wird erst durch die nähere Umschreibung in § 51 Abs. 2 Satz 1 SGG verdeutlicht, auf die § 10 Abs. 2 SGG verweist. Hiernach gehören zum Kassenarztrecht alle Angelegenheiten, die auf Grund der Beziehungen zwischen Ärzten, Zahnärzten und Krankenkassen im Rechtsweg zu entscheiden sind. Dabei geht es um die Eingliederung von Ärzten (Zahnärzten) in das jeweilige System ärztlicher (zahnärztlicher) Versorgung von Versicherten, die den Krankenkassen als Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung kraft Gesetzes auferlegt ist. Auch die Ruhrknappschaft ist als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung Krankenkasse (vgl. im einzelnen BSG aaO S. 106). Demnach betrifft der vorliegende Rechtsstreit eine für das "Kassenarztrecht" typische Streitigkeit um die Zulassung zur knappschaftszahnärztlichen Versorgung.

Daraus folgt, daß in diesen Angelegenheiten als ehrenamtliche Beisitzer Sozialrichter (Landessozialrichter, Bundessozialrichter) aus den Kreisen der Krankenkassen und der Kassenärzte (Kassenzahnärzte) mitwirken (§ 12 Abs. 3 Satz 1, § 33 Satz 2, § 40 Satz 1 SGG). Knappschaftsärzte (Knappschaftszahnärzte) und ehrenamtliche Richter aus den Kreisen der Knappschaften sind demnach an der Entscheidung nicht beteiligt, jedenfalls nicht in dem Sinne, daß diese Personenkreise gerade im Hinblick auf ihre Funktion als Knappschaftsärzte (Knappschaftszahnärzte) zur Rechtsprechung herangezogen werden und die entsprechenden Vereinigungen (Knappschaftszahnärzteverein, Arbeitsgemeinschaft der Knappschaften der Bundesrepublik Deutschland) ein eigenes Vorschlagsrecht im Sinne des § 14 Abs. 3 SGG haben. Immerhin ist es keineswegs ausgeschlossen, daß die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen Knappschaftszahnärzte, die Kassenzahnärzte sind - was häufig der Fall ist -, im Rahmen ihres Vorschlagsrechts berücksichtigen. Auch ließe es die weitgespannte Formulierung "aus den Kreisen der Krankenkassen" (§ 12 Abs. 3 Satz 1 SGG) wohl zu, daß die vorschlagsberechtigten Zusammenschlüsse der Krankenkassen (§ 14 Abs. 3 SGG) Vertreter der knappschaftlichen Krankenversicherung für die Berufung als Sozialrichter (Landessozialrichter, Bundessozialrichter) vorschlügen. Wenn diese Möglichkeiten auch nicht, wie der Ruhrknappschaft zuzugeben ist, dem Bedürfnis der beteiligten Berufskreise, an der sie betreffenden Rechtsprechung repräsentativ mitzuwirken, voll genügen, so bietet eine dem § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG entsprechende Besetzung des Spruchkörpers doch die Gewähr, daß ehrenamtliche Beisitzer mitwirken, die mit der besonderen Problematik der mit der ärztlichen (zahnärztlichen) Behandlung der Versicherten und ihrer Angehörigen zusammenhängenden Fragen vertraut sind. Das ist aber immer noch sachgemäßer, als die Besetzung des Gerichts, wie sie die Ruhrknappschaft nach § 12 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGG für geboten hält, nämlich mit ehrenamtlichen Beisitzern aus den Kreisen der Versicherten und der Arbeitgeber (vgl. dazu im einzelnen BSG aaO S. 107). Demgemäß haben bei der Entscheidung des Senats als ehrenamtliche Beisitzer je ein Bundessozialrichter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Kassenzahnärzte mitgewirkt.

Die Revision der beklagten Ruhrknappschaft war unzulässig. Voraussetzung jedes Rechtsmittels ist die Beschwer. Eine völlig siegreiche Partei kann daher kein Rechtsmittel "gegen" eine Entscheidung einlegen, die ihr alles zuspricht, was sie im Prozeß verfolgt hat (Rosenberg, Lehrbuch des deutschen Zivilprozeßrechts, 9. Aufl., § 134 II 2 a, S. 660; vgl. auch BSG 21, 104, 108). Die Ruhrknappschaft hat dadurch, daß das LSG die vom SG aus Sachgründen ausgesprochene Klageabweisung bestätigt hat, in vollem Umfange obgesiegt. Daß sie mehr als die von ihr in erster Linie angestrebte bloße Prozeßabweisung erreicht und daß das ihr günstige Urteil vom Gericht in anderer Besetzung, als von ihr für richtig gehalten wird, erlassen ist, beschwert sie nicht. Demgemäß mußte ihre Revision verworfen werden.

Die Revisionen des Klägers und der beigeladenen KZÄV waren unbegründet.

Entgegen den Bedenken der Ruhrknappschaft ist für den vorliegenden Rechtsstreit der Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit - Sozialrechtsweg - gegeben. Wie der Senat in der zitierten Entscheidung (BSG aaO S. 108 ff) näher dargelegt hat, handelt es sich bei dem Klageanspruch nicht um Auswirkungen eines Dienstverhältnisses bürgerlich-rechtlicher Art. Der Kläger will zur knappschaftszahnärztlichen Versorgung - auf welche Weise auch immer - auf Grund der von ihm angenommenen Verpflichtung der Ruhrknappschaft, jeden geeigneten niedergelassenen Zahnarzt auf seinen Antrag an der zahnärztlichen Versorgung der Versicherten und ihrer Angehörigen zu beteiligen, zugelassen werden. Hierbei tritt - auch nach der Auffassung des Klägers - die Frage, wie die Ruhrknappschaft einer solchen Verpflichtung zu genügen hätte, völlig in den Hintergrund. Demnach wird die rein zivilrechtliche Deutung des vom Kläger gestellten Zulassungsantrags als eines Angebots zum Abschluß eines bürgerlich-rechtlichen Vertrags der Sachlage nicht gerecht. Im Streit ist vielmehr die vom Kläger behauptete Verpflichtung der Ruhrknappschaft, ihn in einer von dieser noch näher auszugestaltenden Weise in ein System knappschaftszahnärztlicher Versorgung einzugliedern.

Dabei ist die Vorentscheidung, die die Verwaltung in Wahrnehmung ihrer öffentlichen Aufgaben und in Ausübung staatlicher Gewalt mit dem ihr hierfür zur Verfügung stehenden Instrument des Verwaltungsakts trifft, von dem Durchführungsgeschäft zu trennen, bei dem die Verwaltung auf dem Boden des Privatrechts treten kann. Nach dieser Zweistufenlehre (vgl. dazu im einzelnen BSG aaO S. 109 f mit Nachweisen) gehört die primäre Rechtsbeziehung, in der durch Verwaltungsakt über das "Ob" der von der Verwaltung zu gewährenden Maßnahme entschieden wird, dem öffentlichen Recht, die nachfolgende Rechtsgestaltung des Erfüllungsgeschäfts - das "Wie" - hingegen dem Privatrecht an, wenn die Verwaltung sich hierfür privatrechtlicher Mittel bedient. Nur diese Unterscheidung verbürgt den angemessenen Rechtsschutz, wie der Kläger mit Recht hervorhebt.

Demnach ist auch die vom Kläger angestrebte "Zulassung" zur knappschaftszahnärztlichen Versorgung von dem privatrechtlichen Dienstverhältnis zu trennen, das der zugelassene Knappschaftszahnarzt mit der Ruhrknappschaft nach deren Verwaltungsübung einzugehen hat. Diese Unterscheidung zwischen der "Zulassung" und dem Dienstvertrag tritt im Verhältnis der Ruhrknappschaft zu ihren Zahnärzten besonders deutlich hervor, wie die "Bedingungen der vorläufigen Zulassung für Knappschafts-Zahnärzte" der Ruhrknappschaft (Nr. 1) zeigen:

"Die Zulassung ist zunächst eine vorläufige. Die endgültige Zulassung unter den Bedingungen des mit dem Verein der Knappschafts-Zahnärzte vereinbarten Zahnarztvertrages erfolgt grundsätzlich frühestens nach einer dreijährigen Ausübung der Knappschaftspraxis. Ein Anspruch auf endgültige Zulassung erwächst aus der vorläufigen Zulassung nicht."

Demnach ist der vorliegende Rechtsstreit eine öffentlich-rechtliche Streitigkeit in Angelegenheiten des Kassenarztrechts im Sinne des § 51 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 SGG.

Zu Recht hat das LSG angenommen, daß der Kläger keinen Anspruch auf Zulassung zur knappschaftszahnärztlichen Versorgung hat.

Das insbesondere von der KZÄV vorgetragene Argument, das von der Ruhrknappschaft praktizierte Knappschaftszahnarztsystem beeinträchtige die freie Zahnarztwahl der Versicherten, hat der Senat bereits in Zusammenhang mit dem wesentlich stärkere Einschränkungen der freien Arztwahl beinhaltenden Sprengelarztsystem geprüft und für nicht stichhaltig erachtet (BSG aaO S. 111 ff). Das Knappschaftszahnarztsystem - von der KZÄV selbst als "System der organisierten freien Zahnarztwahl" bezeichnet - stellt den knappschaftlich Versicherten in der Wahl des Zahnarztes wesentlich freier als das Sprengelarztsystem in der Wahl des Arztes. Der Versicherte braucht sich nicht für einen bestimmten Knappschaftszahnarzt auf Zeit zu entscheiden, sondern kann unter den erreichbaren Knappschaftszahnärzten - in C.-R. nach der Feststellung des LSG acht - von Fall zu Fall frei wählen. Zwar ist trotzdem die Stellung der RVO-Versicherten und ihrer Angehörigen in der Frage der freien Arztwahl wesentlich günstiger. Indessen sind die Knappschaften nicht zur uneingeschränkten Gleichbehandlung der Knappschaftsversicherten mit den RVO-Versicherten verpflichtet. Die grundlegende Vorschrift (§ 20 RKG) läßt Abweichungen zu. Zu diesem Sonderrecht der knappschaftlichen Krankenversicherung gehört § 204 RKG. Wenn die Knappschaften nach dieser Vorschrift ua ihr Verhältnis zu den Zahnärzten "nach den örtlichen Verhältnissen" regeln dürfen, so sind mit der Ermächtigung, die Organisationsform der knappschaftszahnärztlichen Versorgung zu bestimmen, die damit verbundenen Rückwirkungen auf die Rechtsstellung der Versicherten, insbesondere die freie Arztwahl, vom Gesetzgeber in Kauf genommen. Das Knappschaftszahnarztsystem der Ruhrknappschaft hält sich somit im Rahmen der Gestaltungsermächtigung des § 204 RKG.

Es verstößt auch nicht gegen das Grundrecht der freien Berufswahl (Art. 12 Abs. 1 GG), obwohl es mit seinem strengen Auswahlprinzip auf der Grundlage einer von der Ruhrknappschaft nach ihrem Ermessen gehandhabten Bedürfnisprüfung stark dirigistisch wirkt. Insofern gelten hier im wesentlichen die gleichen Erwägungen, die der Senat bereits zum Sprengelarztsystem der Ruhrknappschaft angestellt hat (vgl. BSG aaO S. 112 ff). Die Tätigkeit des Knappschaftszahnarztes ist nur eine besondere Ausübungsform des Berufs des niedergelassenen, frei praktizierenden Zahnarztes. Die Freiheit der Berufswahl wird hiervon nicht berührt. Nur wenn die Regelung der knappschaftszahnärztlichen Versorgung so stark in die Berufsausübung der niedergelassenen Zahnärzte eingriffe, daß sie deren Berufswahl beeinträchtigte, käme ein Verstoß gegen die besondere, die Freiheit der Berufswahl sichernde Grundrechtsverbürgerung des Art. 12 Abs. 1 Satz 1 GG in Frage (vgl. BVerfG 11, 30, 42 ff; 12, 144, 147 ff; 16, 286, 296 ff).

Eine solche weitreichende Bedeutung für die Berufsausübung der nicht zur knappschaftszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzte kommt jedoch der Ausschlußwirkung des bei der Ruhrknappschaft geübten Knappschaftszahnarztsystems nicht zu. Zwar ist an Orten mit einem höheren Anteil an Knappschaftsversicherten - wie an dem Niederlassungsort des Klägers - für jeden niedergelassenen Zahnarzt die Frage, ob er zur Behandlung der Knappschaftsversicherten und ihrer Angehörigen zugelassen wird, von großer wirtschaftlicher Bedeutung. Wie das LSG zutreffend erwogen hat, kann es aber bei der Frage, ob ein Zahnarzt durch Versagung der Zulassung zur knappschaftszahnärztlichen Tätigkeit der Möglichkeit beraubt wird, seinen Beruf erfolgreich auszuüben, nicht auf die Verhältnisse am Niederlassungsort des Zahnarztes ankommen. Deshalb geht auch die verfahrensrechtliche Rüge der beigeladenen KZÄV fehl, das LSG hätte verabsäumt, den hohen Anteil der Knappschaftsversicherten in C.-R. und die daraus resultierende Bedeutung der Zulassung zur knappschaftszahnärztlichen Versorgung für einen dort niedergelassenen Zahnarzt zu ermitteln. Vom sachlich-rechtlichen Standpunkt des LSG, der für den Umfang seiner Aufklärungspflicht nach § 103 SGG maßgebend war, war diese Frage unerheblich. Ob es genügt, wie es das LSG getan hat, auf die Verhältnisse in der Bundesrepublik abzustellen - im Oktober 1960 20 500 000 Pflichtmitglieder der RVO-Kassen gegenüber 1.400.000 Pflichtmitgliedern der knappschaftlichen Krankenversicherung -, kann dahinstehen. Selbst wenn es für die Frage, ob ein die freiberufliche Betätigung anstrebender Zahnarzt auch ohne die Zulassung zur knappschaftszahnärztlichen Versorgung ein angemessenes Betätigungsfeld mit hinreichenden beruflichen Erfolgsaussichten finden kann, auf die Verhältnisse im jeweiligen Land - hier: dem Land Nordrhein-Westfalen - ankommt, ist die Freiheit der Berufswahl des Klägers nicht beeinträchtigt. Es steht außer Zweifel, daß Nordrhein-Westfalen außerhalb der bergbaulichen Ballungszentren genügend Niederlassungsmöglichkeiten an Orten bietet, in denen nicht ein großer Teil von der Knappschaftsversicherung erfaßt ist.

Berührt aber die Ausschlußwirkung des Knappschaftszahnarztsystems nur die Berufsausübung, so genügen zum mindesten "vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls" zur Rechtfertigung der mit diesem System verbundenen Begrenzungen der Berufsausübung (BVerfG 7, 377, 405; 16, 286, 298 ff; vgl. dazu BSG aaO S. 113 f). Zutreffend verweist die Ruhrknappschaft darauf, daß ihr System der beschränkten Zulassung es ermöglicht, für die Behandlung der Knappschaftsversicherten Ärzte und Zahnärzte auszuwählen, die in der Behandlung von typischen Gesundheitsschäden im Bergbau besonders erfahren sind. Wie sehr der Ruhrknappschaft an der besonderen Eignung des Zahnarztes für die knappschaftszahnärztliche Versorgung gelegen ist, zeigt die mehrjährige Dauer des Erprobungsverhältnisses, bevor der Knappschaftszahnarzt endgültig zugelassen wird. Um die "bergbaugebundenen" Krankheiten der Knappschaftsversicherten möglichst erfolgreich zu bekämpfen, womöglich zu verhüten, ist in der modernen Diagnose und Therapie nicht selten eine enge Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Zahnärzten erforderlich. Sie ist in einem verhältnismäßig kleinen Kreis hierfür zugelassener, spezifisch erfahrener Ärzte und Zahnärzte besonders gut zu verwirklichen, wenn auch die "bergbaugebundenen" Zahnkrankheiten dabei nur eine untergeordnete Rolle spielen.

Vor allem aber gewinnt in Zeiten eines immer weiter um sich greifenden Zahnarztmangels der Umstand zunehmende Bedeutung, daß das bei der Ruhrknappschaft praktizierte Knappschaftszahnarztsystem mit der ihm innewohnenden starken Bindung des Knappschaftszahnarztes an seine Aufgabe der zahnärztlichen Versorgung der Knappschaftsversicherten sicherstellt, daß dieser Personenkreis auch in Zeiten und Gebieten ausreichend zahnärztlich betreut wird, in denen es allgemein an Zahnärzten mangelt. Ist aber das bei der Ruhrknappschaft übliche Knappschaftszahnarztsystem von der Aufgabenstellung der Knappschaft her - Krankheitsbekämpfung und -verhütung unter besonderer Berücksichtigung der "bergbaugebundenen" Gesundheitsschäden - gerechtfertigt, so bedarf es angesichts der großen Bedeutung des Bergbaus für die Allgemeinheit keiner näheren Begründung, daß damit zugleich dem Gemeinwohl gedient wird.

Die dargelegte besondere Zielsetzung der knappschaftszahnärztlichen Versorgung tritt bei der zahnärztlichen Behandlung der Familienangehörigen der Knappschaftsversicherten zurück. Daß die Ruhrknappschaft aber auch insoweit ihr Knappschaftszahnarztsystem anwendet, folgt aus dem akzessorischen Charakter der Familienhilfe. Es wäre jedenfalls wenig sachgemäß und würde Leistungsgewährung und Abrechnung sehr erschweren, wenn aus demselben Versicherungsverhältnis zwei grundsätzlich verschiedene Zahnarztgruppen in Anspruch genommen werden könnten, je nachdem, ob sich der Anspruch des Versicherten auf zahnärztliche Behandlung für ihn selbst oder für seine Familienangehörigen richtet. Wegen dieses Sachzusammenhangs erscheint die Erstreckung des Knappschaftszahnarztsystems auf die Familienangehörigen der Knappschaftsversicherten gerechtfertigt.

Demnach kann der Kläger seinen Zulassungsanspruch nicht aus der Grundrechtsverbürgung des Art. 12 Abs. 1 GG herleiten. Auch der allgemeine Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) trägt diesen Anspruch nicht. Wie der Senat es bereits ähnlich für das Sprengelarztsystem dargelegt hat (BSG aaO S. 114), ist die ungleiche Behandlung freiberuflicher Zahnärzte in der Frage der Zulassung zur kassenzahnärztlichen Versorgung und zur knappschaftszahnärztlichen Versorgung durch die schon dargelegte unterschiedliche Bedeutung der beiden Arten zahnärztlicher Tätigkeit für die Berufsausübung begründet. Muß die Zulassung zur kassenzahnärztlichen Versorgung regelmäßig als entscheidende Voraussetzung für eine freiberufliche Betätigung als Zahnarzt angesehen werden, so gilt das nicht entfernt für die Zulassung als Knappschaftszahnarzt.

Demnach mußten die Revisionen des Klägers und der beigeladenen KZÄV zurückgewiesen werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG.

Fundstellen

Dokument-Index HI2387422