Begutachtungs-Richtlinien [... / 4.10.1 Pflegegrad

Zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit hat die Gutachterin bzw. der Gutachter einzuschätzen, ob gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen und deshalb Hilfe durch andere notwendig ist. Hierbei ist zu prüfen, ob körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen bestehen, die nicht selbständig kompensiert oder bewältigt werden können.

Die Einschätzung gründet sich auf der Bewertung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten in den Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte, dem Vorliegen einer besonderen Bedarfskonstellation und der Bewertung der Dauer des aus Modul 1 bis 6 resultierenden notwendigen personellen Unterstützungsbedarfs über mindestens sechs Monate.

Die Einzelergebnisse der gutachterlichen Einschätzung werden gemäß den in § 15 SGB XI festgelegten Berechnungsregeln zusammengeführt. Dabei wird für jedes Modul sowohl ein Summenwert als auch ein gewichteter Punktwert ermittelt.

Der gewichtete Punktwert ergibt sich gemäß § 15 SGB XI aus der Überführung des Summenwertes pro Modul in eine fünfstufige Skala, die das Ausmaß der Beeinträchtigung in dem jeweiligen Modul widerspiegelt und der Gewichtung, mit der jedes Modul in die Gesamtbewertung eingeht:

  • Modul 1: Mobilität = 10 Prozent
  • Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten/Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen = 15 Prozent[1]
  • Modul 4: Selbstversorgung = 40 Prozent
  • Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen = 20 Prozent
  • Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte = 15 Prozent.

Gemäß § 15 SGB XI gelten die folgenden Berechnungsregeln für die Überführung des Summenwertes pro Modul in die jeweiligen gewichteten Punktwerte pro Modul:

    Schweregrad der Beeinträchtigungen der  
Module   Selbständigkeit oder  
    der Fähigkeiten  
und Gewichtung   keine geringe erhebliche schwere schwerste  
Mobilität (10 Prozent)   0 – 1 2 – 3 4 – 5 6 – 9 10 – 15 Summe der Punkte im Modul 1
  0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte im Modul 1
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten   0 – 1 2 – 5 6 – 10 11 – 16 17 – 33 Summe der Punkte im Modul 2
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen   0 1 – 2 3 – 4 5 – 6 7 – 65 Summe der Punkte im Modul 3

Höchster Wert aus Modul 2 oder Modul 3

(15 Prozent)
  0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte für das Modul 2 oder 3

Selbstversorgung (40 Prozent)

  0 – 2 3 – 7 8 – 18 19 – 36 37 – 54 Summe der Punkte im Modul 4
  0 10 20 30 40 Gewichtete Punkte im Modul 4

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

(20 Prozent)

  0 1 2 – 3 4 – 5 6 – 15 Summe der Punkte im Modul 5
  0 5 10 15 20 Gewichtete Punkte im Modul 5

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

(15 Prozent)

  0 1 – 3 4 – 6 7 – 11 12 – 18 Summe der Punkte im Modul 6
  0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte im Modul 6

Aus der Zusammenführung aller gewichteten Punktwerte pro Modul ergibt sich der Gesamtpunktwert, der das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und auf dessen Grundlage sich der Pflegegrad ableitet. Eine Besonderheit besteht darin, dass nicht beide Werte der Module 2 und 3, sondern nur der höchste der beiden gewichteten Punktwerte in die Berechnung eingeht.

Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich folgendermaßen:

Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
    (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte)
Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
    (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte)
Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
    (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte)
Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
    (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte)
Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
    (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte)

Pflegebedürftige mit einer besonderen Bedarfskonstellation (Kriterium F 4.1.6), die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen personellen Unterstützungsbedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, werden ebenfalls auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 Punkten liegen, dem Pflegegrad 5 zugeordnet.

Weiterhin ist zu dokumentieren, seit wann Pflegebedürftigkeit in der aktuell festgestellten Ausprägung vorliegt. Dies ist ohne Schwierigkeiten möglich, wenn die Pflegebedürftigkeit durch eindeutig zuzuordnende Ereignisse ausgelöst worden ist. Es ist jedoch auch bei chro...

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