BE v. 26./27.09.2017: Leistungsrecht / TOP 1 § 60 SGB V - Fahrkosten, § 92 SGB V - Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses;

hier: Begriff der dauerhaften Mobilitätsbeeinträchtigung im Sinne von § 8 Abs. 3 Krankentransport-Richtlinie (KT-RL)

Sachstand:

Nach § 60 SGB V übernehmen die Krankenkassen Fahrkosten, wenn diese im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind (unselbstständige Nebenleistung).

Die Krankenkassen übernehmen Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V (Krankentransport-Richtlinien, KT-RL) festgelegt hat. Die Übernahme der Fahrkosten zur ambulanten Behandlung erfolgt nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse (vgl. § 60 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V).

Durch das PSG II vom 21.12.2015 (BGBl. Teil I Nr. 54 vom 28.12.2015, S. 2424 ff.) wurde unter anderem zum 01.01.2017 § 14 SGB XI neu gefasst. Damit gilt ab diesem Zeitpunkt ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff in der sozialen Pflegeversicherung, der erstmals körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen gleichermaßen berücksichtigt. Dadurch wurde auch ein neues Begutachtungsinstrument zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit implementiert. Dabei wird der Grad der Selbstständigkeit in allen relevanten (sechs) Bereichen der elementaren Lebensführung (u.a. Mobilität, Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte) erfasst. Die Einzelergebnisse aus den sechs Bereichen werden gemäß der in § 15 SGB XI festgelegten Berechnungsregeln zusammengeführt, wobei Beeinträchtigungen der Mobilität zu 10 v. H. berücksichtigt werden. Der dementsprechend ermittelte Gesamtpunktwert bestimmt das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit und damit den Pflegegrad.

Fünf neu eingeführte Pflegegrade ersetzen dabei die bis zum 31.12.2016 geltenden drei Pflegestufen. In diesem Zusammenhang gibt § 140 SGB XI für bisher pflegebedürftige Versicherte Überleitungsregelungen in die Pflegegrade vor. Danach werden Pflegebedürftige mit körperlichen Einschränkungen grundsätzlich in den nächsthöheren Pflegegrad übergeleitet. Pflegebedürftige, bei denen eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI in der am 31.12.2016 geltenden Fassung festgestellt wurde, werden in der Regel in den übernächsten Pflegegrad übergeleitet. So soll auch im Rahmen der Überleitung die Gleichstellung mit Personen mit vorrangig körperlichen Beeinträchtigungen so weit wie möglich verwirklicht werden.

Vor diesem Hintergrund hat der G-BA über eine Änderung der KT-RL beraten und diese mit Beschluss vom 15.12.2016 u. a. dahingehend geändert, dass gemäß § 8 Abs. 3 Satz 1 KT-RL Fahrten zur ambulanten Behandlung u. a. für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen Einstufungsbescheid gemäß SGB XI in den Pflegegrad 3, 4 oder 5 bei der Verordnung vorlegen und bei Einstufung in den Pflegegrad 3 wegen dauerhafter Beeinträchtigung ihrer Mobilität einer Beförderung bedürfen. Dabei können die Mobilitätsbeeinträchtigungen sowohl somatische als auch kognitive Ursachen haben.

Mit der Richtlinienänderung wird weiterhin auf die zuvor geltenden Voraussetzungen des § 8 Abs. 3 Satz 1 KT-RL in der Fassung bis zum 31.12.2016 für die Übernahme von Fahrkosten gemäß § 8 Abs. 3 Satz 1 KT-RL abgestellt, wonach ein regelmäßiger und langfristiger Bedarf an ärztlicher Behandlung von Versicherten bestehen muss. Zugleich dürfen die Versicherten aufgrund einer dauerhaften Mobilitätsbeeinträchtigung regelmäßig nicht in der Lage sein, eigenständig zur Behandlung zu fahren, sondern müssen einen entsprechenden Unterstützungsbedarf haben. Bei Versicherten mit Pflegegraden 4 oder 5 wird daher – wie bisher bei Pflegestufe 2 oder 3 – unterstellt, dass eine vergleichbare Mobilitätsbeeinträchtigung und Behandlungsbedürftigkeit vorliegt. Für Versicherte mit dem Pflegegrad 3 ist es erforderlich, dass zusätzlich zu dem Vorliegen eines Pflegegrades 3 die dauerhafte Mobilitätsbeeinträchtigung ärztlich festgestellt wird (vgl. Tragende Gründe zum Beschluss des G-BA über eine Änderung der KT-RL: Anpassung an Pflegegrade, unter Ziffer 2 "Eckpunkte der Entscheidung").

Vergleichbar in ihrer Mobilität beeinträchtigte Versicherte haben weiterhin einen Anspruch auf Fahrkostenübernahme nach § 8 Abs. 3 Satz 3 KT-RL, sofern sie einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen. Dies bedarf – wie bisher – der einzelfallbezogenen Beurteilung.

Aus der Kassenpraxis wird berichtet, dass dort der Bedarf gesehen wird, den Begriff der dauerhaften Mobilitätsbeeinträchtigung im Sinne des § 8 Abs. 3 Satz 1 KT-RL näher zu definieren, damit sich die Beurteilung von dauerhaften Mobilitätsbeeinträchtigungen an einheitlichen Maßstäben orientiert.

Die betroffenen Versicherten (Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 3) sind bereits aufgrund ihrer körperlichen, psychischen oder kognitiven Erkrankungen oder Schädigungen in ihrer Selbstständigkeit oder Fähigkeit, den Alltag eigenständig zu bewältigen, schwer beeinträchtigt (v...