BE v. 04./05.12.2018: Leistungs- und Beziehungsrecht

TOP 1 § 11 SGB V - Leistungsarten, § 60 SGB V - Fahrkosten;

hier: Leistungsrechtliche Auswirkungen durch das Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG)

Sachstand:

Das Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) wurde am 9.11.2018 vom Bundestag und am 23.11.2018 vom Bundesrat verabschiedet. Es soll am 1.1.2019 in Kraft treten und enthält u. a. gesetzliche Änderungen in §§ 11 und 60 SGB V (siehe Anlage 1 und 2^[1]), die nachfolgend skizziert werden.

1. § 11 Abs. 3 SGB V

Nach § 11 Abs. 3 SGB V umfassen die Leistungen bei stationärer Behandlung auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten.

Mit dem PpSG soll der Leistungsanspruch auf die medizinisch erforderliche Mitaufnahme einer Begleitperson um die Möglichkeit der Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb der stationären Einrichtung erweitert werden. Dies käme beispielsweise in Fällen zum Tragen, in denen ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht oder im Einzelfall die stationären Kapazitäten eines Krankenhauses nicht ausreichen. Der Gesetzesbegründung ist zu entnehmen, dass für die Unterbringung der Begleitperson außerhalb der stationären Einrichtung, in der die Behandlung des Versicherten durchgeführt wird, die gleichen Voraussetzungen wie für die Mitaufnahme als Begleitperson nach § 11 Abs. 3 SGB V in der derzeitigen Fassung gelten. Demnach muss die Anwesenheit der Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig sein. Die Krankenkassen sollen nach pflichtgemäßem Ermessen Art und Umfang der Leistungen für eine auswärtige Unterbringung bestimmen. Die Höhe der Leistungen für eine auswärtige Unterbringung der Begleitperson ist auf die Kosten begrenzt, die bei einer Mitaufnahme in der stationären Einrichtung anfallen.

2. § 60 Abs. 1 SGB V

Gemäß § 60 SGB V übernehmen die Krankenkassen Fahrkosten, wenn diese im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind (unselbstständige Nebenleistung).

Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung übernehmen die Krankenkassen unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in der Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V (Krankentransport-Richtlinie, KrTrR) festgelegt hat. Die Übernahme der Fahrkosten zur ambulanten Behandlung erfolgt nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse (vgl. § 60 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V).

Gemäß § 8 Abs. 3 Satz 1 KrTrR können Fahrten zu ambulanten Behandlungen u.a. für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen “aG“ (außergewöhnliche Gehbehinderung), “Bl“ (Blindheit) oder “H“ (Hilflosigkeit) oder einen Einstufungsbescheid gemäß SGB XI in den Pflegegrad 3, 4 oder 5 bei der Verordnung vorlegen und bei Einstufung in den Pflegegrad 3 wegen dauerhafter Beeinträchtigung ihrer Mobilität einer Beförderung bedürfen. Die Verordnungsvoraussetzungen sind auch bei Versicherten erfüllt, die bis zum 31.12.2016 in die Pflegestufe 2 eingestuft waren und seit 1.1.2017 mindestens in den Pflegegrad 3 eingestuft sind. Vergleichbar in ihrer Mobilität beeinträchtigte Versicherte haben einen Anspruch auf Fahrkostenübernahme nach § 8 Abs. 3 Satz 3 KrTrR, sofern sie einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen.

Durch das PpSG soll unmittelbar im Gesetzeswortlaut des § 60 Abs. 1 SGB V geregelt werden, dass für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung die Genehmigung nach § 60 Abs. 1 Satz 4 SGB V als erteilt gilt, wenn eine der folgenden Voraussetzungen vorliegt:

1. ein Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen "aG", "Bl" oder "H",
2. eine Einstufung gemäß § 15 SGB XI in den Pflegegrad 3, 4 oder 5, bei Einstufung in den Pflegegrad 3 zusätzlich eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität, oder
3. bis zum 31.12.2016 eine Einstufung in die Pflegestufe 2 gemäß § 15 SGB XI in der am 31.12.2016 geltenden Fassung und seit dem 1.1.2017 mindestens eine Einstufung in den Pflegegrad 3.

Die Genehmigungsfiktion ist – anders als im Gesetzentwurf zum PpSG (s. BT-Drucks. 19/4453 vom 24.9.2018, zu Artikel 7, Nr. 7, S. 19) vorgesehen – nicht mehr auf Fahrten im Zusammenhang mit ambulanten zahnärztlichen oder ambulanten fachärztlichen Behandlungen beschränkt.

Ausweislich der Gesetzesbegründung soll für Krankentransporte im Sinne des § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V bzw. § 6 KrTrR sowie für Krankenfahrten von vergleichbar mobilitätsbeeinträchtigten Versicherten im Sinne des § 8 Abs. 3 Satz 3 KrTrR weiterhin an dem Genehmigungserfordernis nach § 60 Abs. 1 Satz 4 SGB V festgehalten werden.

Das aktuelle Muster 4^[2] "Verordnung einer Krankenbeförderung" enthält das Ankreuzfeld ‹Merkzeichen "aG", "Bl", "H" oder Pflegestufe 2 bzw. 3 vorgelegt‹. Durch das PSG II wurden zum 1.1.2017 die Pflegestufen durch Pflegegrade ersetzt. Eine zeitnahe Anpassung des Musters 4^[3] war nicht möglich. Daher ist das Ankreuzfeld seit dem 1.1.2017 zur Verordnung von Krankenbeförderungen für pflegeb...