Bayerisches LSG Beschluss vom 18.06.1998 - L 4 KR 5/97

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. keine Beteiligung an Zahnersatz durch Nichtvertragszahnarzt. Grenzen der Auskunft- und Beratungspflicht

Orientierungssatz

1. Die Krankenkasse ist nicht verpflichtet, sich an den Kosten der Versorgung mit Zahnersatz durch einen nicht zugelassenen Zahnarzt zu beteiligen.

2. Im Rahmen der Auskunfts- und Beratungspflicht besteht für die Krankenkassen keine Verpflichtung, dem Versicherten Ärzte zu benennen, die zu einer bestimmten Therapie fähig und bereit sind (vgl BSG vom 25.11.1981 - 3 RK 45/80 = USK 81236).

Gründe

I. Die 1951 geborene und bei der Beklagten pflichtversicherte Klägerin beantragte am 16.05.1995 die Genehmigung der Versorgung mit Zahnersatz durch den nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnarzt Prof. (T.) Dr. T. in M. entsprechend dessen Heil- und Kostenplan vom 08.05.1995 (2.850,50 DM). Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 16.06.1995 eine Kostenbeteiligung an der Privatbehandlung ab. Auf den Widerspruch der Klägerin teilte die Beklagte der Klägerin mit, daß sie sich im Rahmen einer Sonderentscheidung an den anfallenden Kosten für die prothetische Behandlung wie bei einer Vertragsbehandlung beteiligen werde und gewährte mit Bescheid vom 19.09.1995 einen Zuschuß mit Bonus in Höhe von 60 v.H. der Kosten, die im Rahmen einer "kassenzahnärztlichen", medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz (zahntechnische Leistungen und zahnärztliche Behandlung) anfallen; ferner übernahm die Beklagte je 9,-- DM für Metallkosten/Brückenglieder. Der auch dagegen eingelegte Widerspruch wurde am 28.03.1996 mit der Begründung zurückgewiesen, eine höhere Kostenübernahme sei gesetzlich nicht zulässig und die Voraussetzungen eines Härtefalles wegen unzumutbarer Belastung lägen nicht vor.

Die Klägerin hat mit der Klage vom 26.04.1996 beim Sozialgericht Regensburg (SG) geltend gemacht, sie habe Anspruch auf eine Versorgung mit Zahnersatz ohne Eigenbeteiligung, da die Behandlung aus medizinischen Gründen indiziert sei. Dazu hat sie sich auf ärztliche Bescheinigungen des Allgemeinmediziners Dr. L., des Hautarztes Dr. W. und des Allgemeinarztes Dr. Z. bezogen, wonach sie unter anderem an einer Amalgamallergie und Quecksilbervergiftung leide. Das SG hat mit Urteil vom 13.11.1996 die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die Klägerin habe einen Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz nur in Form eines Zuschusses zu höchstens 60 v.H..

Voraussetzung für die Leistungsgewährung sei die Inanspruchnahme eines zugelassenen Arztes, woran es im vorliegenden Falle fehle. Ein Notfall habe nicht vorgelegen.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 07.01.1997, mit der sie wieder geltend macht, sie habe Anspruch auf Übernahme der restlichen Kosten. In der Nichtbenennung eines Vertragsarztes durch die Beklagte liege das stillschweigende und unwiderlegbare Eingeständnis des Bestehens einer Versorgungslücke. Der Zahnersatz sei die Vorbedingung für andere Sachleistungen gewesen. Die von der Beklagten genannte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts verstoße gegen Art. 20 Abs. 3 Grundgesetz, den Gleichbehandlungsgrundsatz und das Sozialstaatsprinzip.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Regensburg vom 13.11.1996 sowie des Bescheides vom 19.09.1995 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.03.1996 zu verurteilen, die nicht erstatteten Restkosten gemäß dem Heil- und Kostenplan vom 08.05.1995 zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 13.11.1996 zurückzuweisen.

Sie macht u.a. geltend, die Gewährung des Zuschusses sei rechtlich nicht geboten und sie sei auch nicht verpflichtet gewesen, der Klägerin Ärzte zu benennen, die Vertragsbehandlungen durchführen.

Beigezogen wurden die Akten des Beklagten und des SG, auf deren Inhalt im übrigen Bezug genommen wird.

II. Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung (§ 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) ist zulässig; der Wert des Beschwerdegegenstandes übersteigt 1.000,-- DM (§ 144 Abs. l Satz 1 Nr. 1 SGG).

Der Senat hat nach vorheriger Anhörung von der durch § 153 Abs. 4 SGG eingeräumten Möglichkeit Gebrauch gemacht, die Berufung durch Beschluß zurückzuweisen, da er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält.

Das angefochtene Urteil ist nicht zu beanstanden. Die Klägerin hatte schon dem Grunde nach keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten bei Zahnersatz durch den zur vertragszahnärztlichen Versorgung nicht zugelassenen Zahnarzt Prof. (T.) Dr. T. (§ 30 Sozialgesetzbuch V - SGB V -).

Nach Abs. 1 dieser Bestimmung haben Versicherte Anspruch auf einen Zuschuß von 50 v.H. der Kosten der im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführten medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen). Denn die Kostenerstattung wird, was für alle Leistungen der Krankenbehandlung (§§ 27 ff. SGB V) grundsätz...