Krankenkasse muss Schulbegleitung für Diabetikerin übernehmen

Eine Grundschülerin leidet seit über zwei Jahren an Diabetes mellitus Typ 1. Sie ist insulinpflichtig, wobei die Insulingabe in ihrem Fall besonders schwer einstellbar ist. Sie verfügt deshalb über ein Gerät zur elektronischen Blutzuckermessung, Protokollierung und Warnung bei zu hohen oder zu niedrigen Blutzuckerwerten. Zur Sicherstellung der Insulintherapie und zur Überwachung vor allem aufgrund einer möglichen Unterzuckerung ist sie im Grundschulalter noch auf die Unterstützung durch Erwachsene angewiesen, die ggf. rechtzeitig eingreifen und so Gefahren für das Kind abwenden können.

Bisher erfolgloser Antrag bei der Krankenkasse

Der Antrag der Klägerin auf Bewilligung einer Schulbegleitung bei ihrer Krankenkasse blieb zunächst erfolglos. Zwar besteht kein Streit darüber, dass die Überwachung durch Erwachsene zwingend erforderlich ist, um zeitnah und adäquat bei Unterzuckerung durch schnelle Verabreichung von Kohlenhydrateinheiten eingreifen zu können, fraglich war aber die Zuständigkeit der Krankenkasse für die Schulbegleitung. Diese hielt den Träger der Eingliederungshilfe, in diesem Fall den Landkreis, für zuständig, während der Landkreis wiederum die Krankenkasse in der Leistungspflicht sah. Der Schulbesuch der Klägerin war zunächst nur deshalb sichergestellt, weil eine Lehrerin bereit war, die Überwachung zusätzlich zu ihren pädagogischen Aufgaben sicherzustellen. In insgesamt drei gerichtlichen Eilverfahren vor dem Sozialgericht Darmstadt gewann die Klägerin gegen ihre Krankenkasse und erhielt jeweils vorläufig eine Schulbegleitung.

Obsiegen auch in der Hauptsache

In einem Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Darmstadt vom 7. Februar 2025 (Az.: S 13 KR 262/23) setzte die Klägerin nun in erster Instanz auch in der Hauptsache ihren Anspruch gegen die Krankenkasse durch. Das Gericht geht davon aus, dass die Schulbegleitung ein Fall der „häuslichen Krankenpflege“ ist. Diese kann auch außerhalb der eigenen Wohnung, bspw. in der Schule, gewährt werden. Im Gegensatz zur Rechtsauffassung der Krankenkasse geht das Sozialgericht Darmstadt nicht davon aus, dass die Schulbegleitung ein Fall der „außerklinischen Intensivpflege“ sei, weil die Überwachung nicht durch eine Pflegefachkraft durchgeführt werden müsse, sondern ein lediglich angelernter Erwachsener in Betracht käme.

Ferner sei auch nicht der Landkreis als Träger der Eingliederungshilfe zuständig. Die Abgrenzung zwischen Leistungen der Krankenpflege einerseits und Leistungen der Eingliederungshilfe andererseits erfolge anhand der Zielrichtung der Leistung. Leistungen, die der Bewältigung der Anforderungen des Schulalltags dienten, sind dabei der Eingliederungshilfe zuzuordnen (Integrationshelfer/Teilhabeassistent). Leistungen, die der Beobachtung der körperlichen Situation und gegebenenfalls medizinisch-pflegerischen Intervention dienten, seien Teil der Krankenpflege. Seien Maßnahmen unabhängig vom Schulbesuch medizinisch notwendig, so fehle es an der für die Eingliederungshilfe erforderlichen unmittelbaren Verknüpfung mit dem Schulbesuch; die Eingliederungshilfe ist im Zusammenhang mit dem Schulbesuch nämlich auf Teilhabe an Bildung gerichtet.

Ebenso könne nicht von den Lehrerinnen und Lehrern erwartet werden, dass diese die Blutzuckerkontrolle und Überwachung mit übernehmen. Dies zähle zum einen nicht zu den Aufgaben einer Lehrerkraft. Im Übrigen könnten Lehrkräfte diese Aufgabe nicht hinreichend ohne Vernachlässigung ihrer Lehr- und Aufsichtsverpflichtung gegenüber den übrigen Kindern in der Grundschulklasse wahrnehmen.