Hilfsmittelrichtlinie regelt Abgrenzung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung

Der GKV-Spitzenverband hat Richtlinien vorgelegt, mit denen das Verhältnis zur Aufteilung der Ausgaben zwischen der Kranken- und Pflegeversicherung geregelt wird. Die Richtlinien wurden am 17.4.2012 vom Vorstand des GKV- Spitzenverbandes beschlossen, allerdings steht noch die Genehmigung durch das Bundesministerium für Gesundheit aus. Das Inkrafttreten ist für den ersten Tag nach der Genehmigung vorgesehen.

Leistung der Kranken- und Pflegeversicherung

Die Richtlinien basieren auf § 40 Abs. 5 Satz 3 SGB XI und bestimmen die sog. doppelfunktionalen Hilfsmittel, die sowohl Vorsorgezwecken (§ 23 SGB V), der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behinderungsausgleich (§ 33 SGB V) als auch der Pflegeerleichterung, der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen oder der Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung (§ 40 SGB XI) dienen können. Diese Hilfsmittel fallen gleichzeitig in die Leistungsbereiche von Kranken- und Pflegeversicherung.

Einschreiten der Aufsicht war erforderlich

Die gesetzlichen Krankenkassen, die gleichzeitig immer die Aufgaben der Pflegekassen wahrnehmen, taten sich mit der Abgrenzung zwischen den beiden getrennt zu führenden Versicherungszweigen schwer. Die Tendenz, doppelfunktionale Hilfsmittel eher als Ausgabe der Pflegeversicherung zu buchen, hatte seit Jahren das BVA beschäftigt. Mehr als einmal hatte die Aufsichtsbehörde in die Praxis der Krankenkassen eingegriffen.

Aufteilung nach Quoten

Mit der vorgelegten Richtlinie bestehen gute Aussichten auf eine praxisgerechte Lösung. Die Kosten der betroffenen Hilfsmittel werden künftig pauschal aufgeteilt. Dies bringt eine erhebliche Erleichterung, da die aufwändige Abgrenzung der Leistungszuständigkeit im Einzelfall dann nicht mehr erforderlich ist. Die Richtlinie gibt konkrete, produktgruppenspezifische  Quoten für die Aufteilung vor, die sich an empirischen Daten des Jahres 2010 orientieren. Dabei handelt es sich bezogen auf die Gesamtausgaben um Mittelwerte, die folglich nicht immer das exakte Ausgabenverhältnis einer jeden Kasse abbilden können. In der Gesamtbetrachtung ergeben sich jedoch keine finanziellen Auswirkungen.

Liste der Hilfsmittel

Die Richtlinie gilt für die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die in der Anlage 1 der Richtlinien in einer der Produktuntergruppen/Produktarten gelistet sind. Für dort nicht gelistete Hilfsmittel gilt die Richtlinie, wenn sie die Qualitätsanforderungen der betreffenden Produktuntergruppen/Produktarten des Hilfs- bzw. Pflegehilfsmittelverzeichnisses erfüllen.