Entscheidungsstichwort (Thema)
Soziale Pflegeversicherung. Anspruch des Pflegeheimträgers auf Zahlung des Pflegesatzes einer höheren Pflegestufe gegen die Pflegekasse. Leistungsklage. Verfahrensweg
Orientierungssatz
1. Richtige Klageart für die Geltendmachung des Anspruchs eines Pflegeheimträgers gegen die zuständige Pflegekasse auf Zahlung des Pflegesatzes einer höheren Pflegestufe ist die echte Leistungsklage gem § 54 Abs 5 SGG.
2. Zahlungsansprüche und die Durchbrechung einer bestandskräftigen Pflegestufenzuordnung können dem Pflegeheimträger nur zustehen, wenn er zuvor das zur Überprüfung der Pflegeklasse vorgesehene Anpassungsverfahren nach § 87a Abs 2 S 1 SGB 11 eingeleitet und durchgeführt hat (vgl BSG vom 7.10.2010 - B 3 P 4/09 R = BSGE 107, 37 = SozR 4-3300 § 87a Nr 1).
3. Über den Umweg des § 84 Abs 2 S 3 SGB 11 kann in dem Regelfall des bloßen Streites um die zutreffende Pflegestufe bzw Pflegekasse eine begründete Leistungsklage des Pflegeheimträgers gegen die Pflegekasse nicht erhoben werden.
4. Zum Nichtvorliegen einer hinreichenden Antragstellung iS des § 84 Abs 2 S 3 Halbs 2 SGB 11.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 18.03.2008 geändert und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert wird für das Klageverfahren auf 9472,- Euro, für das Berufungsverfahren auf 2560,- Euro festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist die Zahlung von 2560,- nebst Zinsen für die vollstationäre Pflege der 1925 geborenen Beigeladenen C in dem Zeitraum von September 2005 bis Juni 2006.
Die Klägerin ist Trägerin des N-Hauses in F, in dem sich die bei der Beklagten pflegeversicherte Beigeladene seit dem 18.02.2005 in vollstationärer Pflege befindet und zunächst Leistungen nach der Pflegestufe I bezog.
Auf Aufforderung der Klägerin vom 15.03.2005 stellte die Beigeladene am 18.03.2005 einen Höherstufungsantrag. Auf Veranlassung der Beklagten stellte der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) mit Gutachten vom 25.04.2005 einen Hilfebedarf in der Grundpflege von 50 Minuten täglich (Körperpflege 32, Mobilität 19) fest. Mit Bescheid vom 24.05.2005 lehnte die Beklagte den Höherstufungsantrag ab. Zur Begründung des hiergegen namens der Beigeladenen eingelegten Widerspruchs trug die Klägerin vor, der Pflegezeitaufwand betrage entgegen den Feststellungen des MDK 229 Minuten täglich. Nach Einholung eines weiteren Gutachtens des MDK, in dem ein täglicher Hilfebedarf in der Grundpflege von 98 Minuten täglich (Körperpflege 58, Mobilität 40) festgestellt wurde, wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 30.03.2006 als unbegründet zurück.
Bereits mit Schreiben vom 08.09.2005 hatte die Klägerin bei der Beklagten die Einstufung der Beigeladenen in eine Pflegeklasse nach § 84 Abs 2 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) beantragt, ohne hierzu weitergehende Angaben zu machen oder diesen Antrag zu begründen.
Mit Schreiben vom 26.06.2006 forderte die Klägerin die Beklagte zur Gewährung von Leistungen nach der Pflegestufe II für die Beigeladene auf, da seit März 2005 ein Hilfebedarf in der Grundpflege von 229 Minuten täglich bestehe. Aus der Differenz der Zahlungen zwischen der Pflegestufe I und Pflegestufe II errechne sich für den Zeitraum von März 2005 bis Juni 2006 ein Zahlungsanspruch von insgesamt 4096,- Euro (16 x 256,- Euro), der innerhalb einer Zahlungsfrist zum 10.07.2006 geltend gemacht werde. Nach Einholung eines Gutachtens des MDK, in welchem der Hilfebedarf der Beigeladenen nunmehr mit täglich 92 Minuten (Körperpflege 52, Ernährung 2, Mobilität 38) festgestellt wurde, teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 24.07.2006 mit, dass es bei der Einstufung der Beigeladenen in die Pflegestufe I bleibe.
Mit der am 05.09.2006 bei dem Sozialgericht (SG) Duisburg (Az: S 15 P 167/06) erhobenen Klage hat die Klägerin ihr vorprozessuales Vorbringen gegenüber der Beklagten wiederholt und den Differenzbetrag zwischen der Pflegestufe I und II für die Zeit von März 2005 bis August 2006 in Höhe von 4608,- Euro nebst Zinsen geltend gemacht. Ein eigener Leistungsanspruch der Klägerin ergebe sich aufgrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 01.09.2005, B 3 P 9/04, USK 2005-86).
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin für die Versorgung der Versicherten C 9472,00 Euro nebst 5 % Zinsen über dem geltenden Basiszinssatz aus 4608,00 Euro ab dem 05.09.2006 sowie 5 % Zinsen über dem geltenden Basiszinssatz aus 2560,00 Euro ab dem 09.07.2007 und 5 % Zinsen über dem geltenden Basiszinssatz aus 2304,00 Euro ab dem 18.03.2008 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat unter Bezugnahme auf die Gutachten des MDK die Auffassung vertreten, dass bei der Beigeladenen lediglich die Voraussetzungen der Pflegestufe I vorliegen.
Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.
Das SG hat B...
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