LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 28.05.2014 - L 11 KA 36/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Genehmigung einer Kassenärztlichen Vereinigung zur Erbringung und Abrechnung von Leistungen. Beschränkung auf Fachgebietsgrenzen. Abrechenbarkeit nuklearmedizinischer Untersuchungen nach Nrn 25310 und 25340 EBM-Ä. Nichtzuordnung zum Gebiet der Radiologie

Orientierungssatz

1. Genehmigungen einer Kassenärztlichen Vereinigung zur Erbringung und Abrechnung von Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung - hier hinsichtlich nuklearmedizinischer Untersuchungen nach EBM Nr 25310 und Nr 25340 (juris: EBM-Ä 2008) - können nur erteilt werden, wenn die Leistungen für den Arzt nicht fachfremd sind (vgl BSG vom 22.3.2006 - B 6 KA 75/04 R).

2. Die Therapie gutartiger und/oder bösartiger Erkrankungen mittels Weichstrahl- oder Orthovolttherapie - EBM-Ä 2008 Nr 25310 - bzw die Bestrahlungsplanung für perkutane Bestrahlung ohne Rechnerunterstützung und individuelle Dosisplanung - EBM-Ä 2008 Nr 25340 - sind weder nach Untersuchungsmethode noch als Behandlungsverfahren zu dem Gebiet der Radiologie zuzuordnen.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 04.05.2016; Aktenzeichen B 6 KA 13/15 R)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 23.02.2011 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Genehmigung zur Abrechnung der Weichstrahl-/Orthovolttherapie nach den Ziffern 25310 (Weichstrahl- oder Orthovolttherapie) und 25340 (Bestrahlungsplanung für die perkutane Bestrahlung ohne Rechnerunterstützung und individuelle Dosisplanung) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM).

Der Kläger ist seit dem 30.12.1993 als Facharzt für Diagnostische Radiologie zugelassen und in einer Berufsausübungsgemeinschaft in L tätig.

Auf seinen am 13.01.2009 gestellten Antrag auf Genehmigung zur Durchführung der Weichstrahl-/Orthovolttherapie erteilte ihm die Beklagte mit Bescheid vom 23.04.2009 bezogen auf das angezeigte Gerät ("Röntgentherapieeinrichtung RT 100") die Genehmigung zur Durchführung strahlentherapeutischer Leistungen. Zugleich teilte sie mit, dass die strahlentherapeutischen Leistungen (Ziffern 25310 und 25340 EBM) für ihn wegen fehlender Fachzugehörigkeit nicht abrechnungsfähig seien. Zur Begründung führte sie aus, dass die Tätigkeit des Radiologen, sowohl für Fachärzte mit Zulassung für Diagnostische Radiologie als auch mit Zulassung für Radiologische Diagnostik, auf die diagnostischen Leistungen beschränkt sein müsse. Sie bezog sich hierzu auf einen Beschluss des Vorstandes der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein vom 30.04.2002 (veröffentlicht in der KVNO aktuell 5/02 S. 19), nach dem strahlentherapeutische Leistungen aufgrund der Weiterbildungsordnung für Fachärzte für diagnostische Radiologie und somit auch für Fachärzte für radiologische Diagnostik als nicht fachzugehörig anzusehen seien.

Der Kläger legte gegen diese Entscheidung Widerspruch ein. Die Ablehnung wegen fehlender Fachzugehörigkeit sei rechtswidrig. Aufgrund der Genehmigung der Bezirksregierung Köln zum Betrieb einer Röntgeneinrichtung für den Bereich der Strahlentherapie sowie der Bescheinigung über die Fachkunde im Strahlenschutz durch die Ärztekammer Nordrhein vom 21.11.2008 erfülle er die Voraussetzungen für den nach § 9 Abs. 1 der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (StV) erforderlichen Fachkundenachweis. Soweit § 9 Abs. 1a StV ferner an bestimmte Facharztbezeichnungen anknüpfe, besitze er diese zwar nicht. Allerdings erfülle er die Vorgaben nach § 9 Abs. 1c StV , denn er habe unter der Leitung von Herrn Dr. I eine entsprechende Tätigkeit im Bereich der Weichstrahl- und Orthovolttherapie in einem Zeitraum von 18 Monaten ausgeübt. Damit sei auch die Voraussetzung der Abrechenbarkeit nach der Präambel zu Kapitel 25 EBM erfüllt. Die in den Kapitel aufgeführten Gebührenpositionen dürften ausschließlich von Fachärzten für Strahlentherapie und Vertragsärzten, die über eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie verfügen, berechnet werden. Da er die Anforderungen der Strahlentherapie erfülle, habe er Anspruch auf Durchführung und Abrechnung dieser strahlentherapeutischer Maßnahmen. Der Vorstandsbeschluss der Kassenärztlichen Vereinigung, wonach die strahlentherapeutischen Maßnahmen für Fachärzte der diagnostischen Radiologie fachfremd sein sollen, sei irrelevant, da die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung der Leistungen der Weichstrahl- und Orthovolttherapie nach entsprechender fachlicher Qualifikation in der StV geregelt sei.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 22.10.2009 aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung zurück.

Der Kläger hat am 17.11.2009 Klage erhoben und ergän...