Beantragte Leistung gilt nach Fristablauf als von der Krankenkasse genehmigt

Gesetzliche Krankenversicherungen müssen an sie gerichtete Leistungsanträge der Versicherten innerhalb klar definierter Fristen bearbeiten. Lassen sie diese Fristen verstreichen, gelten die Anträge durch eine Genehmigungsfiktion als genehmigt.

Zwei gesetzlich krankenversicherte Frauen hatten bei der beklagten Kasse unabhängig voneinander beantragt, dass diese die Kosten für eine Hautstraffungsoperation übernimmt. Beide Frauen hatten zuvor stark abgenommen.

Leistung für Hautstraffungs-Operation verweigert

Die beklagte Versicherung entschied in beiden Fällen nicht zeitgerecht und verweigerte später die Leistung. Zu Unrecht, wie das Bundessozialgericht jüngst mit Hinweis auf § 13 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch entschied.

Genehmigungsfiktion nach Fristablauf

Grundsätzlich muss die gesetzliche Krankenversicherung bei einem Antrag auf Leistung zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden

• Die Frist verlängert sich auf fünf Wochen, wenn eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, eingeholt wird
• Hält sich die Krankenversicherung nicht an diese Fristen, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist gem. § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt (= Genehmigungsfiktion)
• Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der entstandenen Kosten verpflichtet

Krankenversicherung wollte fingierte Genehmigung zurücknehmen

Während der zwei Berufungsverfahren hat die Versicherung die fingierte Genehmigung zurückgenommen. Zu Unrecht, entschied der erste Senat des Bundessozialgerichts.

Damit bestätigte das BSG das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland (B 1 KR 15/17 R), in dem die Versicherung verurteilt worden war, die Klägerin mit einer Hautstraffungsoperation zu versorgen.

Das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, das die Leistungen für die zweite Klägerin abgelehnt hatte (B 1 KR 24/17 R) wurde aufgehoben.

Fingierte Genehmigung soll Rechte von Patienten stärken

Der Gesetzgeber wollte mit der fingierten Genehmigung die Rechte von Patienten gezielt verbessern, so das BSG. Er schütze damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenversicherungen.

Insbesondere wolle der Gesetzgeber mittellose Versicherte nicht sachwidrig gegenüber den Versicherten benachteiligen, die sich gleich nach der Genehmigung die Leistung selbst beschaffen (können), und ihnen nicht das wieder nehmen lassen, was er mit einer rechtmäßig fingierten Genehmigung gewährt hat.

(BSG, Urteil v. 07.11.2017, B 1 KR 15/17 und B 1 KR 24/17 R).

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Hintergrund:

Beantragt ein Versicherter, ihm eine bestimmte Kranken-, nicht Rehabilitationsbehandlung zu gewähren, die er für erforderlich halten darf, und entscheidet die Krankenkasse hierüber nicht fristgerecht, ohne ihm hinreichende Gründe hierfür mitzuteilen, gilt die Leistung als genehmigt, wenn sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt.

Will eine Krankenkasse den Eintritt der Genehmigungsfiktion eines Antrags auf Krankenbehandlung hinausschieben, muss sie den Antragsteller von einem hierfür hinreichenden Grund und einer taggenau bestimmten Fristverlängerung jeweils vor Fristablauf in Kenntnis setzen.

Der Versicherte kann die kraft Fiktion genehmigte Leistung, solange sich die Genehmigung nicht kraft Gesetzes oder auf andere Weise erledigt hat, von der Krankenkasse entweder als Naturalleistung oder bei Selbstbeschaffung in Form von Kostenerstattung verlangen.

Eine Krankenkasse kann eine fingierte Leistungsgenehmigung nur zurücknehmen, widerrufen oder aufheben, wenn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion von Anfang an nicht vorlagen oder später entfallen sind.

(BSG, Urteil v. 8.3.2016,  B 1 KR 25/15 R -  Leitsätze).