Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 3e Auf der Krankenkassenseite sind Vertragspartner des regionalen Vertrages über die Hilfsmittelversorgung der Versicherten die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder ihre Arbeitsgemeinschaften. Diese Erweiterung und Flexibilisierung der vertraglichen Gestaltungsmöglichkeiten sollen den Wettbewerb forcieren, weil darüber die Krankenkassen und deren Organisationen in jed...mehr

Rz. 3c Aufgrund der unmissverständlichen Formulierung "schließen im Wege von Vertragsverhandlungen" in Abs. 1 Satz 1 sind die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften verpflichtet, über die Einzelheiten der gängigen Hilfsmittelversorgung mit Leistungserbringern, deren Verbände oder sonstigen Zusammenschlüssen Verträge zu schließen. Mit diesen Vertragsabs...mehr

Rz. 6 Die Empfehlungen sind Teil der dem GKV-Spitzenverband zugewiesenen gesetzlichen Aufgaben (vgl. § 217f). Sie dienen nach Abs. 1 Satz 3 dazu, die Anforderungen der Krankenkassen an die Leistungserbringer von Hilfsmitteln zentral vorzugeben und damit eine bundeseinheitliche Anwendung der Anforderungen an die Leistungserbringer durch die Krankenkassen zu gewährleisten. Der...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist aufgrund des Art. 12 des Gesetzes für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung v. 9.8.2019 (BGBl. I S. 1202) mit Wirkung zum 16.5.2019 eingeführt worden.mehr

Rz. 2 Rechtsgrundlage für den Sachleistungsanspruch der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung auf Hilfsmittel ist § 33 Satz 1. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung...mehr

Rz. 5 Die Krankenkasse bestimmt in ihrer Satzung, unter welchen Voraussetzungen ein Bonus zu vergeben ist, wenn Versicherte regelmäßig Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25, 25a, 26) oder Leistungen für Schutzimpfungen (§ 20i) in Anspruch nehmen (Satz 1). Rz. 6 Es gibt Gesundheitsuntersuchungen nach den §§ 25 und 26, die n...mehr

Rz. 14 Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können nach Abs. 4 der Vorschrift in den Verträgen nach Abs. 1 und 3 Preise höchstens in Höhe des Festbetrags vereinbart werden. Die Vertragsfreiheit, nach Abs. 1 (Rahmenvertrag) oder Abs. 3 (Einzelvereinbarung) für Hilfsmittel, die nicht nach § 34 von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung a...mehr

Rz. 10 Mit Abs. 5b (a. F., jetzt Abs. 8) war der GKV-Spitzenverband verpflichtet worden, bis zum 30.6.2017 Rahmenempfehlungen zu Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung abzugeben. Diese Rahmenempfehlungen sollten sich gemäß Abs. 8 Satz 2 insbesondere auf Regelungen zum Umfang der Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen in den jeweiligen Produktbereichen beziehen...mehr

Rz. 7 Vereinbarungen über die Entgelte für Krankentransportleistungen erstrecken sich in erster Linie auf die sonstigen Krankenbeförderungen, die nicht zu den Aufgaben des Rettungsdienstes gehören. Hier geht es um die Beförderung von Personen, die nach ärztlicher Beurteilung bei der Fahrt weder einer fachgerechten Betreuung und Hilfeleistung noch der Beförderung in einem Ret...mehr

Rz. 2 Krankenkassen sollen Boni zahlen, wenn Versicherte regelmäßig Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten, für Schutzimpfungen oder zur verhaltensbezogenen Prävention in Anspruch nehmen (Abs. 1, 1a). Bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durch Arbeitgeber sollen Boni an Arbeitgeber und Versicherte gezahlt werde...mehr

Rz. 9c Die Krankenkasse soll in ihrer Satzung bestimmen, unter welchen Voraussetzungen Versicherte, die regelmäßig Leistungen der Krankenkassen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Abs. 5 in Anspruch nehmen oder an vergleichbaren, qualitätsgesicherten Angeboten zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens teilnehmen, Anspruch auf einen Bonus haben (Satz 1). Das Er...mehr

Rz. 7 Nach Abs. 1a haben die Krankenkassen die Pflicht, im Zusammenhang mit jedem Vertragsabschluss nach § 127 sicherzustellen, dass der Leistungserbringer die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllt. Um den bürokratischen und überflüssigen Aufwand bei den Krankenkassen und den Leistun...mehr

Rz. 3 Nach Satz 1 sind die Krankenkassen oder ihre Landesverbände gesetzlich verpflichtet, mit ärztlichen Einrichtungen, die auf die qualitätsgesicherte Behandlung von Gerinnungsstörungen bei Hämophilie durch hämostaseologisch qualifizierte Ärztinnen und Ärzte spezialisiert sind, oder mit deren Verbänden Verträge über die Behandlung von Versicherten mit Gerinnungsstörungen b...mehr

Rz. 3a Um Transparenz über die Vertragsabschlussabsichten der Krankenkassen auch für Leistungserbringer (Anbieter) aus dem EU-Ausland zu gewährleisten und ihnen einen gleichberechtigten Zugang zu Vertragsverhandlungen zur Hilfsmittelversorgung der Versicherten zu ermöglichen, sind die Krankenkassen nach Abs. 1 Satz 6 verpflichtet, ihre Absichten, Verträge zur Versorgung mit ...mehr

Rz. 9 Mit Inkrafttreten des HHVG zum 11.4.2017 sind die Krankenkassen verpflichtet, die den Leistungserbringern obliegenden gesetzlichen und vertraglichen Pflichten durch Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen zu überwachen. Voraussetzung hierfür ist, dass in den Leistungsbeschreibungen und Verträgen die zu erbringenden Leistungen und Qualitätsanforderungen so eindeutig un...mehr

Rz. 3d Nach Abs. 1 Satz 1 regelt der abzuschließende Vertrag die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringende Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung. Diese Gesetzesvorgaben stellen Eckpunkte dar, welche in jedem Vertrag umzusetzen s...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift ist Teil des 6. Abschnitts des 3. Kapitels SGB V, der mit "Beziehungen zu den Leistungserbringern von Hilfsmitteln" getitelt ist. Zum 6. Abschnitt gehören neben der Vorschrift noch die §§ 127 (Verträge) und 128 (Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten). Die Überschrift stellt klar, dass es um die Beziehungen zu Leistungs...mehr

Rz. 5 Der "Rahmenvertrag über das von den pharmazeutischen Unternehmern anzubringende Arzneimittelkennzeichen und die Übermittlung von Daten zur Herstellung einer pharmakologisch-therapeutischen und preislichen Transparenz gemäß § 131" konkretisiert die gesetzlichen Verpflichtungen der pharmazeutischen Unternehmer aus Abs. 4 (Datenlieferung zur Herstellung einer pharmakologi...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift realisiert den Sachleistungsanspruch der Versicherten auf Übernahme der Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte (Fahrkosten), die im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendig sind (vgl. § 60). Dabei wird unterschieden zwischen dem Notfall- und Rettungsdienst, dem qualifizierten Krankentransport und der sonstigen Krankenbeförderu...mehr

Rz. 12 Verträge nach Abs. 1 in der bis zum 10.5.2019 geltenden Fassung, die auf Ausschreibungen nach dem aufgehobenen Abs. 1 gründen, wurden nach einer Übergangszeit mit Ablauf des 30.11.2019 unwirksam (Abs. 1 Satz 8). Auf diese Weise wurde nach der Gesetzesbegründung den im Zusammenhang mit Ausschreibungsverträgen aufgetretenen Qualitätsdefiziten und Rechtsunsicherheiten en...mehr

Rz. 1a Die Neufassung der Vorschrift zum 1.4.2007 hatte das bis dahin auch für die Leistungserbringer von Hilfsmitteln geltende förmliche und dem öffentlichen Recht zugeordnete Zulassungsverfahren beendet, welches von seiner Rechtskonstruktion her dem für Leistungserbringer von Heilmitteln (vgl. § 124) nachgebildet war. Bis zum 31.3.2007 war die Einhaltung der Anforderungen ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) zum 1.1.2000 in Kraft getreten. Sie wurde durch Art. 1 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wi...mehr

Rz. 11 Die Aufwendungen für Boni nach Abs. 1a müssen durch Einsparungen und Effizienzsteigerungen der Bonusprogramme finanziert werden. Beitragsmittel dürfen nicht aufgewendet werden. Die Anlaufphase für die Finanzierung aus Beiträgen sollte spätestens Ende 2008 abgeschlossen sein (BT-Drs. 15/1525 S. 96). Über die Einsparungen hat die Krankenkasse regelmäßig (mindestens alle...mehr

Rz. 7 Abs. 4 regelt die Vergütungsgrundsätze für die gesundheitliche Versorgungsplanung in der letzten Lebensphase. Nach Abs. 4 Satz 1 trägt die Krankenkasse des Versicherten die notwendigen Kosten für die nach Maßgabe der Bundesvereinbarung erbrachten Leistungen der Einrichtungen; dabei sind die Kosten für Leistungseinheiten zu tragen, welche die Zahl der benötigten qualifi...mehr

Rz. 6 Einigen sich die in Satz 1 genannten Vertragspartner nicht über den Vertragsinhalt, wird dieser nach Satz 3 durch eine gemeinsam zu benennende unabhängige Schiedsperson innerhalb von 3 Monaten festgelegt. Jeder Vertragspartner kann die Schiedsperson über das Scheitern der Vertragsverhandlung und die Gründe informieren, sodass damit die 3-Monats-Frist beginnt. Die unabh...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift differenziert zwischen den Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, die nach Abs. 1 und 2 auf Bundesebene einen Vertrag schließen können und den gesetzlichen Verpflichtungen der einzelnen pharmazeutischen Unternehmer, Daten zu liefern (Abs. 4) bzw. auf den Arzneimittelpackungen das Arzneimittelkennzeichen nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 in maschin...mehr

Rz. 20 Die Vertragskonstruktion der Hilfsmittelversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ist wegen der vielen Hilfsmittel und Leistungserbringer mit einer aufwendig zu betreibenden Verwaltungsarbeit verbunden. Mit Abs. 9 Satz 1 war dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen die Pflicht ...mehr

Rz. 11 Nach Abs. 9 waren der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene verpflichtet, gemeinsam bis zum 31.12.2017 Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung und Abrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln abzugeben. Nach der Gesetzesbegründung dienen d...mehr

Rz. 18 Nach Abs. 7 Satz 1 obliegt den Krankenkassen die Überwachung der Einhaltung der vertraglichen und gesetzlichen Pflichten der Leistungserbringer. Zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung führen sie Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen durch. Die Leistungserbringer sind nach Abs. 7 Satz 2 verpflichtet, den Krankenkassen auf Verlangen die für die Prüfun...mehr

Rz. 14 Werden die Entgelte für die Inanspruchnahme von Leistungen des Rettungsdienstes durch landesrechtliche oder kommunale Bestimmungen festgelegt, steht den Krankenkassen alternativ die Möglichkeit offen, Festbeträge zu fixieren. Dieser Möglichkeit sind aber enge Grenzen gesetzt. Dies gilt zunächst für die Festbetragshöhe, die den Kosten vergleichbarer, wirtschaftlich erb...mehr

Rz. 10 Die Teilnahme an betrieblicher Gesundheitsförderung (§ 20b) soll gefördert werden. Hierfür ist eine Satzungsregelung erforderlich. Zusätzlich können Inhalt der konkreten Maßnahme und die Nachweismodalitäten durch den Arbeitgeber in einem Bonusvertrag geregelt werden. Boni können sowohl vom Arbeitgeber als auch vom Versicherten beansprucht werden. Gefördert werden können...mehr

Rz. 8 Vertragsparteien des Rahmenvertrages nach Abs. 1 und 2 sind der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer. Im Rubrum des Rahmenvertrages i. d. F. v. 26.3.2018 sind als Verbände der pharmazeutischen Unternehmer aufgef...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft. Abs. 5 Satz 1 ist durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) mit Wirkung zum 1.1.1993 und ...mehr

Rz. 19 Nach Abs. 8 der Vorschrift war der GKV-Spitzenverband verpflichtet, bis zum 30.6.2017 Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung abzugeben, in denen insbesondere Regelungen zum Umfang der Stichprobenprüfungen in den jeweiligen Produktbereichen, zu möglichen weiteren Überwachungsinstrumenten und darüber getroffen werden, wann Auffälligke...mehr

Rz. 7 Abs. 4 der Vorschrift enthält die auf Vorschlag des Bundesrates in das Gesetz aufgenommene Verpflichtung der pharmazeutischen Unternehmer, Arzneimitteldaten zur Verfügung zu stellen und die Angaben auf den Arzneimittelpackungen durch Kennzeichen verschlüsselt so zu gestalten, dass sie von den Apotheken maschinell erfasst werden können (vgl. § 300). Bei der Vielzahl der...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Abs. 4 Satz 1 ist durch das Gesetz zur Anpassung der Regelungen über die Festsetzung von Festbeträgen für Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung (Festbetrags-Anpassun...mehr

Rz. 8 Das Gesetz differenziert zwischen nichtärztlichen Dialyseleistungen innerhalb und außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Überregional bekannte Leistungserbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen sind z. B. das Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation oder die Patientenheimversorgung gemeinnützige Stiftung. Während nach § 85 Abs. 3a nichtärztliche Dialyse...mehr

Rz. 2 Wie der Gesetzesbegründung zu entnehmen ist, kann ein individuelles, ganzheitliches Beratungsangebot über Hilfen und Angebote zur medizinischen, pflegerischen, psychosozialen und seelsorgerischen Betreuung und Versorgung in der letzten Lebensphase die Angst schwerstkranker Patientinnen und Patienten und Pflegebedürftiger vor dem Sterben und vor schweren Leiden in der S...mehr

Rz. 4 Wie bei anderen Versorgungsverträgen auch ist für die Verträge über die Versorgung mit Hilfsmitteln ein Schiedsverfahren für den Fall gesetzlich vorgegeben, dass sich die Vertragsparteien über Vertragsinhalte nicht einigen. Die Schiedsstellenregelung ist ein vorgerichtliches Verfahren, welches für die Vertragspartner grundsätzlich den Vorteil hat, dass eine Entscheidun...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz – HPG) v. 1.12.2015 (BGBl. I S. 2114) mit Wirkung zum 8.12.2015 eingeführt worden. Durch das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz -TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) sind mit Wirkung zum ...mehr

Rz. 3 Abs. 1 gibt den Rahmen für den von den Vertragspartnern auf der Bundesebene (vgl. Abs. 3) zu konkretisierenden Leistungsinhalt des Beratungsangebotes vor. Dabei soll das Beratungsangebot nicht nur allgemein die gesetzlichen Ansprüche der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln – die hierauf bezogene Beratung obliegt nach § 39b Abs. 1 den Krankenkass...mehr

Rz. 4 Nach dem Gesetzestext "kann" ein Vertrag über die Arzneimittelversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung geschlossen werden. Ein Zwang zum Vertragsabschluss besteht zunächst nicht, auch gibt es keine Stelle bzw. kein Verfahren (z. B. Schiedsverfahren), durch welches Druck auf die Vertragsparteien ausgeübt und die Bereitschaft zum Vertragsabschluss erhöht werden...mehr

Rz. 5 Je nach dem Recht des einzelnen Bundeslandes sind die Entgelte für die Inanspruchnahme von Leistungen des Rettungsdienstes und anderer Krankentransporte auf unterschiedliche Art und Weise festgelegt. Teilweise bestimmen die Kommunen auf der Basis des Art. 106 Abs. 6 GG über ihre autonomen Gebührensatzungen die Entgelte; dies geschieht oft einseitig und bei der Kostenbe...mehr

Rz. 7 Vor der Inanspruchnahme der Leistung haben die Leistungserbringer die mit Hilfsmitteln zu versorgenden Versicherten zu beraten, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Leistungen für die konkrete Versorgungssituation im Einzelfall geeignet und notwendig sind (Abs. 5 Satz 1). Diese Beratung haben die Leistungserbringer schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren und sich...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 5 der Vorschrift ist der GKV-Spitzenverband verpflichtet, dem BMG alle 3 Jahre über die Entwicklung der gesundheitlichen Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase und die Umsetzung der Vereinbarung nach Abs. 3 zu berichten. Damit soll festgestellt werden, ob und wie sich die neu eingeführte gesundheitliche Versorgungsplanung in der letzten Lebensphase sow...mehr

Rz. 4 Mit Abs. 2 ist nach der Gesetzesbegründung die notwendige Ausgangsbasis geschaffen worden, dass die bisher zwischen den Kassenarten und Vertragsregionen stark voneinander abweichenden Preise für Heilmittelleistungen vereinheitlicht werden. Zum 1.7.2019 sind die Preise für die einzelnen Leistungspositionen einmalig und bundeseinheitlich für alle Krankenkassen und Vertra...mehr

Rz. 17 Abs. 4 i. V. m. § 127 Abs. 9 verpflichtet den GKV-Spitzenverband und die auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen der Leistungserbringer der Krankentransporte, gemeinsam Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung und Abrechnung der Krankentransporte abzugeben. In den Empfehlungen können auch Regelungen über die Inhalte des § ...mehr

Bei der Abschätzung des Nutzens spielen im Wesentlichen zwei Dimensionen eine Rolle: Einsparungen durch Vermeidung von Arbeitsausfällen (Krankheitstage durch Arbeitsunfähigkeit hinsichtlich von Beschwerden im Muskel- und Skelettsystem); Produktivitätssteigerungen durch Verbesserung der Arbeitszufriedenheit, der Motivation und des Wohlbefindens. Vor dem Hintergrund der empirisch...mehr

Frage: Bei meinen Mandanten sind einige Mitarbeiter in Elternzeit. Kann ich für diese "Null-Fälle" weiterhin nach § 34 Abs. 2 StBVV monatlich eine (ggf. geringe) Gebühr berechnen? M. E. müsste dies möglich sein, da es sich ja trotz Elternzeit weiterhin um Arbeitnehmer handelt. Antwort: In diesen Fällen liegt m. E. kein "Führen" eines Lohnkontos i. S. v. § 34 Abs. 2 StBVV vor. ...mehr

Die Vorschrift wurde durch das Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz - GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) mit Wirkung zum 1.4.2020 aufgehoben. Die Insolvenz von Krankenkassen ist seitdem in § 160 geregelt.mehr