Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 9 Der mit Wirkung zum 29.10.2020 eingeführte Abs. 7 sieht vor, dass der GKV-Spitzenverband und die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene Rahmenempfehlungen schließen, um mehr Transparenz und eine angemessene Leistungsorientierung, insbesondere für Vergütungsvereinbarungen, zu erreichen. Die Richtlinie des...mehr

Rz. 5 Nach Satz 2 der Vorschrift sind in den Verträgen insbesondere die Einzelheiten zu Art und Umfang der Leistungen, die Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung sowie die Vergütung und Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens zu regeln. Die akute medizinische Versorgung nach sexueller Gewalt gehört bisher nicht zum standardisierten Bestandteil der Ausbildung von ...mehr

Rz. 4 In Abs. 2 sind die inhaltlichen Anforderungen an die Rahmenempfehlungen konkretisiert. In den Rahmenempfehlungen sind im Hinblick auf den jeweiligen Leistungsort nach § 37c Abs. 2 Satz 1 (Intensivpflege-Wohngemeinschaften, vollstationäre Pflegeeinrichtungen die Leistungen nach § 43 SGB XI erbringen, Einrichtungen i. S. d. § 43a SGB XI i. V. m. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI,...mehr

Rz. 12 Kommt trotz bestehenden Behandlungsbedarfs innerhalb einer Frist von 6 Monaten nach Zugang des Antrags der Pflegeeinrichtung auf Vermittlung eines Kooperationsvertrages kein Kooperationsvertrag zustande, räumt Abs. 1 Satz 3 der stationären Pflegeeinrichtung einen Rechtsanspruch auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der pflegebedürftigen, ...mehr

Rz. 32 Mit Wirkung zum 16.8.2019 war die bisherige Regelung, die eine zeitlich begrenzte Kündigung für Arzneimittel ohne Zusatznutzen vorgesehen hatte, aufgrund des Fristablaufs aufgehoben worden. Die Neuregelung des Abs. 7a steht im Zusammenhang mit der Herausnahme von plasmatischen und gentechnologisch hergestellten Gerinnungsfaktorenzubereitungen aus dem Vertriebsweg nach...mehr

Rz. 12 Bei der Markteinführung neuer apotheken- und verschreibungspflichtiger Arzneimittel gilt der vom pharmazeutischen Unternehmer festgelegte einheitliche Preis, der als Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers (ApU) bezeichnet oder unter der früheren, aber immer noch weit verbreiteten Bezeichnung Herstellerabgabepreis (HAP) geführt wird (vgl. § 78 AMG). Aufgrund des...mehr

Rz. 6 Partner der Rahmenempfehlungen nach Abs. 1 ist für die gesetzliche Krankenversicherung der GKV-Spitzenverband. Der GKV-Spitzenverband stimmt sich dabei, allerdings ohne eine rechtliche Verpflichtung, im Innenverhältnis mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene ab, was neben Abs. 1 Satz 7 mit dazu beiträgt, dass die Rahmenempfehlungen auf die regionale Kranken...mehr

Rz. 5 Kommt eine Einigung über die Rahmenempfehlungen bis zum 31.10.2022 ganz oder teilweise nicht zustande, können gemäß Abs. 3 entweder die Rahmenempfehlungspartner oder alternativ das BMG die Schiedsstelle nach Abs. 4 anrufen. Um ein zügiges Schiedsverfahren zu gewährleisten, sieht Abs. 3 Satz 2 vor, dass die Schiedsstelle innerhalb von 3 Monaten nach Anrufung den stritti...mehr

Rz. 25 Die gemeinsame Schiedsstelle wird nach Abs. 5 vom GKV-Spitzenverband und den für die wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene gebildet. Maßgebliche Spitzenorganisationen in diesem Sinne sind der Bundesverband der Arzneimittelhersteller e. V. (B.A.H), der Bundesverband der Pharmazeutische...mehr

Rz. 14 Mit Abs. 2 der Vorschrift ist mit Wirkung zum 1.1.2017 eine Schiedsregelung eingeführt worden, mit der die Effektivität bei der Abgabe der Rahmenempfehlungen erhöht werden soll. Die Empfehlungspartner können nach Abs. 2 Satz 1 die Schiedsstelle anrufen, wenn eine Rahmenempfehlung nach Abs. 1, insbesondere zu Satz 4 Nr. 1 bis 6, ganz oder teilweise nicht realisiert wir...mehr

Angaben zur Anmeldung und Abführung der Lohnsteuer (Tz. 6) sind nur zu machen, wenn Arbeitnehmer beschäftigt werden. Werden Arbeitnehmer beschäftigt, ist zu berechnen, wie hoch die im Monat, Quartal bzw. Jahr voraussichtlich anfallende Lohnsteuer sein wird. Dazu genügt es, die Lohnabrechnung für den ersten Beschäftigungsmonat auf das Gesamtjahr hochzurechnen, sofern keine So...mehr

Rz. 23 Die Norm definiert die dem Insolvenzverfahren zur Verfügung stehende Insolvenzmasse. Zum Vermögen gehören insoweit die Betriebsmittel, die Rücklage und das Verwaltungsvermögen (Satz 1). Die Beitragsforderungen gehören nicht zum Vermögen der Kasse, weil sie dem Gesundheitsfonds als Sondervermögen zufließen (Satz 2). Damit wird § 260 Abs. 2 Satz 3 außer Kraft gesetzt, n...mehr

Rz. 17 Der Beratungsprüfung unterliegen auch der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen. Zuständig ist das Bundesministerium für Gesundheit, das die Prüfzuständigkeit an das BAS übertragen hat (Satz 3). Rz. 18 Die Landesverbände der Krankenkassen, die Kassenärztlichen Vereinigungen, die bei einer dieser Stellen gebildete Prüfstelle ...mehr

Rz. 7 Für Krankenkassen, die sich ab dem 15.8.2020 vereinigen, gilt eine Sonderregelung.mehr

Rz. 26 Die Krankenkassen haben die gesamten Kosten der Prüfung zu tragen. Dazu wird eine Umlage erhoben, die sich nach der Zahl der Mitglieder richtet. Es wird der durchschnittliche Mitgliederbestand eines Kalenderjahres nach der Statistik KM 1/13 berücksichtigt. Die Aufwendungen für Prüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie...mehr

Rz. 31 Bei den von den Krankenkassen zu tragenden Prüfkosten (Satz 1) werden die Aufwendungen nicht berücksichtigt, die auf die Prüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie der Verbände und Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen anfallen.mehr

Rz. 28 Die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Verbände und Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen tragen ebenfalls die Kosten der bei ihnen durchgeführten Prüfungen. Grundlage entsprechender Bescheide sind die tatsächlich entstandenen Kosten.mehr

2.1.1 Bildung und Rechtsform Rz. 3 Die Krankenkassen und ihre Verbände können untereinander und insbesondere mit Kassenärztlichen Vereinigungen und anderen Leistungserbringern sowie mit dem öffentlichen Gesundheitsdienst Arbeitsgemeinschaften bilden. Weitere Stellen können in die Arbeitsgemeinschaft einbezogen werden, weil die Aufzählung nicht abschließend ist. Denkbar sind A...mehr

Rz. 2 Die Norm bestimmt die Insolvenzfähigkeit der gesetzlichen Krankenkassen und beseitigt die ungleiche Behandlung zwischen landes- und bundesunmittelbaren Krankenkassen (Abs. 1). Bis zum Inkrafttreten der Vorschrift spielte das Insolvenzrecht faktisch keine Rolle, weil schon das im SGB V verankerte Instrument der Kassenschließung auf eine auf Dauer gesicherte Leistungsfäh...mehr

Rz. 2 Die §§ 160, 161, 169 und 170 gelten für die Verbände der Krankenkassen entsprechend. Die Übertragung auf die Verbände ist insoweit sachgerecht, als sie ebenso wie die Krankenkassen bundes- oder landesunmittelbare Körperschaften des öffentlichen Rechts sind. Für diese müssen daher in Bezug auf die Insolvenzfähigkeit die gleichen Regelungen gelten wie für die Krankenkass...mehr

Rz. 14 Die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der Krankenkassen und der von ihnen eingerichteten Arbeitsgemeinschaften (§ 219) werden mindestens alle 5 Jahre geprüft. Zuständig sind das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) und die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder. Die Prüfbehörden sind jeweils für die ihrer Aufsicht unte...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Norm ist durch Art. 5 Nr. 12 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) mit Wirkung zum 1.4.2020 vollkommen neu gefasst worden. Sie regelt nunmehr die Insolvenzfähigkeit von Krankenkassen. Ihr Regelungsgehalt entspricht im Wesentli...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift wurde mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Abs. 2 wurde zum 1.1.1993 durch Art. 1 des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21...mehr

Rz. 5 Bis zum Inkrafttreten der Vorschrift wurden landes- und bundesunmittelbare Krankenkassen in ihrer Insolvenzfähigkeit unterschiedlich behandelt. Dies resultierte aus der Regelung des § 12 Abs. 1 Nr. 2 InsO, nach der das jeweilige Landesrecht über die Insolvenzfähigkeit juristischer Personen entscheidet, soweit diese der Landesaufsicht unterstehen. Die Länder haben ihre ...mehr

Rz. 13 Der Insolvenzantrag kann ähnlich wie für das Kreditwesen im Kreditwesengesetz (§ 46b KWG) geregelt nur von der zuständigen Aufsichtsbehörde und nicht vom Vorstand gestellt werden (Satz 1). Auch Gläubiger der Krankenkasse sind dazu nicht berechtigt. Diese Regelung trägt dem Umstand Rechnung, dass die Funktionsfähigkeit des GKV-Systems gefährdet werden könnte, wenn auch...mehr

Rz. 7 Ein Insolvenzgrund ist unverzüglich (ohne schuldhaftes Zögern) durch den Vorstand der Krankenkasse der zuständigen Aufsichtsbehörde anzuzeigen (Satz 1). Mit einer frühzeitigen Verpflichtung zur Anzeige der Zahlungsunfähigkeit, drohenden Zahlungsunfähigkeit oder Überschuldung ist die Aufsichtsbehörde rechtzeitig in der Lage, den Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahren...mehr

Rz. 21 Die Kasse ist mit dem Tag der Eröffnung des Insolvenzverfahrens oder dem Tag der Rechtskraft des Beschlusses, mit dem die Eröffnung mangels Masse abgelehnt worden ist, geschlossen. Das Ergebnis ist der Verlust der Eigenschaft einer rechtsfähigen Körperschaft des öffentlichen Rechts (§ 4 Abs. 1). Die "gesetzliche Krankenkasse" existiert nicht mehr. Rz. 22 Die Abwicklung...mehr

Rz. 25 Bohlen-Schöning, Krankenkassen in Finanznot – Fusion, Schließung oder Insolvenz?, KrV 2009 S. 289. Gaßner/Hager, Die Schließung von Krankenkassen wegen Überschuldung, NZS 2004 S. 632. Schmatenko, Die Schließung einer Betriebskrankenkasse sowie ihre Auswirkungen auf Schuldverhältnisse, NZS 2018 S. 306. Steinmeyer, Krankenkassen zwischen Sozialrecht, Haftung und Insolvenz,...mehr

Rz. 20 Nach Abs. 4 der Vorschrift unterliegen folgende ärztliche bzw. in wenigen Ausnahmefällen auch zahnärztliche Verordnungen von Leistungen der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung: Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf nach § 32 Abs. 1a, Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Ve...mehr

Rz. 5 Der Vorschrift dürfte in der Rechtsanwendung kaum praktische Relevanz zukommen. Die für die Finanzierung der Aufgaben eines Landesverbandes erforderlichen Mittel werden durch eine Verbandsumlage von seinen Mitgliedskassen sowie von den Krankenkassen derselben Kassenart mit Mitgliedern mit Wohnsitz im Zuständigkeitsbereich des Landesverbandes aufgebracht (§ 211 Abs. 4)....mehr

Rz. 1 Die Norm ist durch Art. 5 Nr. 12 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) mit Wirkung zum 1.4.2020 vollkommen neu gefasst worden. Sie regelt nunmehr die Insolvenzfähigkeit von Krankenkassen. Ihr Regelungsgehalt entspricht im Wesentlichen dem früheren N...mehr

Rz. 24 Für die bis zum 31.12.2009 entstandenen Wertguthaben aus Altersteilzeitvereinbarungen sind die Verpflichtungen nach § 8a des Altersteilzeitgesetzes vollständig spätestens ab dem 1.1.2015 zu erfüllen. Das Altersteilzeitgesetz verpflichtet Arbeitgeber, Wertguthaben ab einer bestimmten Größenordnung gegen das Risiko der Zahlungsunfähigkeit abzusichern. Krankenkassen, die...mehr

Rz. 18 Die Aufsichtsbehörde ist verpflichtet, den GKV-Spitzenverband unverzüglich, d. h. ohne schuldhaftes Zögern (§ 121 Abs. 1 BGB) sowohl über die eingegangene Anzeige eines Kassenvorstandes über Zahlungsunfähigkeit, drohende Zahlungsunfähigkeit oder Überschuldung (vgl. Abs. 2 Satz 1) als auch über die Antragstellung auf Insolvenzeröffnung (vgl. Abs. 3 Satz 1) zu unterrich...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift definiert den Insolvenzfall (Abs. 1) mit der Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen einer Krankenkasse oder der Abweisung der Eröffnung mangels Masse. Beide Ereignisse werden durch einen entsprechenden Gerichtsbeschluss nach der InsO (§§ 27 bis 30) bestimmt. Die nachfolgenden Haftungsregelungen greifen nur bei Eintreten eines dieser beiden T...mehr

Rz. 10 Die Haftung des GKV-Spitzenverbandes setzt voraus, dass das Insolvenzverfahren eröffnet oder mangels Masse abgelehnt wird (Insolvenzfall; Satz 1). Die Haftungsverpflichtung trifft den GKV-Spitzenverband unmittelbar, der dann nachfolgend ein Rückgriffsrecht auf alle anderen Krankenkassen hat. Die Haftung für Altersversorgungsleistungen und Altersteilzeitaufwendungen we...mehr

2.1 Insolvenzfähigkeit (Abs. 1) Rz. 5 Bis zum Inkrafttreten der Vorschrift wurden landes- und bundesunmittelbare Krankenkassen in ihrer Insolvenzfähigkeit unterschiedlich behandelt. Dies resultierte aus der Regelung des § 12 Abs. 1 Nr. 2 InsO, nach der das jeweilige Landesrecht über die Insolvenzfähigkeit juristischer Personen entscheidet, soweit diese der Landesaufsicht unte...mehr

2.2.1 Anzeigegründe Rz. 7 Ein Insolvenzgrund ist unverzüglich (ohne schuldhaftes Zögern) durch den Vorstand der Krankenkasse der zuständigen Aufsichtsbehörde anzuzeigen (Satz 1). Mit einer frühzeitigen Verpflichtung zur Anzeige der Zahlungsunfähigkeit, drohenden Zahlungsunfähigkeit oder Überschuldung ist die Aufsichtsbehörde rechtzeitig in der Lage, den Antrag auf Eröffnung eines...mehr

Rz. 3 Zum Pflichtinhalt der Satzung des GKV-Spitzenverbandes gehören Bestimmungen über die Gewährung vorübergehender finanzieller Hilfen an Krankenkassen (Satz 1). Die Hilfen sind vorzusehen, um Vereinigungen von Krankenkassen zur Abwendung von Haftungsrisiken zu erleichtern oder zu ermöglichen oder die Leistungs- und Wettbewerbsfähigkeit einer Krankenkasse zu erhalten. Damit w...mehr

Rz. 5 Der durch eine Krankenkasse von ihren Finanzreserven (§ 260 Abs. 2 Satz 1) an den Gesundheitsfonds abzugebende Betrag wird nach Satz 1 oder 2 berechnet. Danach werden 2 verschiedene Grenzbeträge ermittelt, die sich an den durchschnittlichen Monatsausgaben der Krankenkasse orientieren. Der für die Krankenkasse günstigere Grenzbetrag wird angewendet. Davon wird ein Antei...mehr

Rz. 6 Die Krankenkassen können ihren Versicherten insbesondere Informationen zu individuell geeigneten Versorgungsinnovationen zur Verfügung stellen und entsprechende Versorgungsmaßnahmen anbieten (Satz 1). Darüber hinaus können die Krankenkassen auch über individuell geeignete Versorgungsleistungen informieren. Die Regelung ermöglicht eine individuelle Beratung des Versiche...mehr

Rz. 7 Der Antrag auf Gewährung einer finanziellen Hilfe kann ausschließlich von der Aufsichtsbehörde der notleidenden Krankenkasse gestellt werden (Satz 1). Bei bundesunmittelbaren Krankenkassen ist das Bundesamt für Soziale Sicherung (§ 90 Abs. 1 Satz 1 SGB IV) zuständig. Bei landesunmittelbaren Krankenkassen ist die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungs...mehr

Rz. 7 Die Teilnahme an den von der Krankenkasse nach Abs. 2 angebotenen individuellen Versorgungsmaßnahmen ist freiwillig (Satz 1). Die Sozialdaten dürfen nur ausgewertet werden, wenn der Versicherte der gezielten Information oder Unterbreitung von Angeboten nicht schriftlich oder elektronisch widersprochen hat (Satz 2). Der Versicherte ist bei der ersten Kontaktaufnahme übe...mehr

Rz. 9 Die Verlagerung der Vorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärztlich verordneten Leistungen auf die regionale Ebene ermöglicht nach der Gesetzesbegründung passgenauere Lösungen; dennoch sei es erforderlich, gewisse Mindeststandards bundeseinheitlich zu regeln. Nach Abs. 2 sind daher die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der GKV-Spitzenverband verpflichtet, ...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift hebt die Haftung der Länder für die Ansprüche der Beschäftigten von Krankenkassen auf Leistungen der Altersversorgung und auf Insolvenzgeld nach § 12 Abs. 2 InsO auf. Rz. 3 Die Norm gilt nicht für die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte, die die Krankenversicherung nach dem Zweiten ...mehr

Rz. 11 Die Hilfen werden von den Mitgliedskassen des GKV-Spitzenverbandes finanziert (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband macht die erforderlichen Beträge jeweils durch einen Bescheid bei seinen Mitgliedskassen geltend. Ausgenommen ist die landwirtschaftliche Krankenkasse sowie die bedrohte Krankenkasse (§ 10 Abs. 2 Finanzhilfenordnung). Rz. 12 Bei der Aufteilung der Finanzierung...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 5 Nr. 12 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) mit Wirkung zum 1.4.2020 eingeführt worden. Sie regelt die Insolvenzfähigkeit von Krankenkassenverbänden. Der Inhalt war bisher in § 171f geregelt. Der bis zum Inkrafttreten ...mehr

Rz. 10 Die Verpflichtung zur Anzeige trifft den Vorstand. Anders als nach dem Recht der Insolvenzordnung hat er nicht den Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens zu stellen, sondern den Sachverhalt der zuständigen Aufsichtsbehörde unverzüglich anzuzeigen. Der Vorstand muss damit ohne schuldhaftes Zögern (§ 121 Abs. 1 Satz 1 BGB) handeln. Die Anzeige ist spätestens 3 Woc...mehr

Rz. 12a Solange der GKV-Spitzenverband für die Altersversorgungs- und Altersteilzeitverpflichtungen haftet (§ 169 Abs. 1), werden diese nicht in die Überschuldungsbilanz (§ 19 InsO) eingestellt (Satz 3). Ungedeckte Versorgungsverpflichtungen führen damit nicht zu einer insolvenzrechtlichen Überschuldung (BT-Drs. 16/9559 S. 20).mehr

Rz. 27 Die Norm begrenzt den Insolvenzschutz der Beschäftigten. Betroffen sind die Beschäftigten landesunmittelbarer Krankenkassen, die der Aufsicht eines Landes unterstehen, wenn das Insolvenzverfahren nach Landesrecht für unzulässig erklärt wurde (Satz 1; § 12 Abs. 1 Nr. 2 InsO, vgl. Komm. zu § 160). Die Regelung stellt sicher, dass der Pensions-Sicherungs-Verein (PSV) als...mehr

Rz. 21 Gesetzentwurf der Bundesregierung (GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz), BT-Drs. 18/10605. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss), BT-Drs. 18/11009. Dortants/Hansemann, Die Auslagerung von Aufgaben der Krankenkassen auf Dritte, NZS 1999 S. 542. Polaszek, Aspekte des Outsourcing bei Krankenkassen – bei Konflikten droht Haftung, Wel...mehr