Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz – AMNOG) v. 27.12.2010 (BGBl. I S. 2262) mit Wirkung zum 1.1.2011 eingeführt worden. Aufgrund des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgu...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 3 werden für die Bereiche der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung, der See-Krankenkasse, der landwirtschaftlichen Krankenkasse und der nicht bundesunmittelbaren Ersatzkassen Ausnahmen von der Regel zugelassen, dass für bundesunmittelbare Krankenkassen das Wohnortprinzip bei Honorarvereinbarun...mehr

Rz. 12 Abs. 4 gibt den notwendigen Inhalt der Teil Annahmeerklärung des Versicherten vor und orientiert sich dabei weitgehend an den bisherigen Möglichkeiten der Selektivverträge. Verzichtet wurde darauf, die Einzelheiten der Teilnahme an einem Vertrag über die besondere Versorgung in der Satzung der Krankenkasse zu regeln, weil der Verzicht zur angestrebten Entbürokratisier...mehr

Rz. 12 § 7 der Rahmenempfehlungen regelt bundeseinheitliche Grundsätze für die Abrechnung und den Datenträgeraustausch. Dies entspricht dem Abs. 1 Satz 4 Nr. 6 der Vorschrift, sodass diese Grundsätze als Bestandteile der Rahmenempfehlungen den regionalen Verträgen nach Abs. 4 der Vorschrift zugrunde zu legen sind. Nach § 7 Abs. 1 der Rahmenempfehlungen sind die Pflegedienste ...mehr

Rz. 10 In § 2 der Rahmenempfehlungen ist das Verordnungs- und Genehmigungsverfahren geregelt. Diese Regelungen beziehen sich teilweise auf die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 3 Abs. 3 und 4 und § 7 Abs. 2 und 3 der Richtlinie), was aber mit der gesetzlichen Formulierung "unter Berücksichtigung der Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr....mehr

Rz. 7 Die Formulierung "vereinbart" in Abs. 1 Satz 1 verpflichtet den GKV-Spitzenverband und den pharmazeutischen Unternehmer, der ein neues (zugelassenes), aber nicht festbetragsfähiges Arzneimittel in den Verkehr bringt, den für alle Krankenkassen, Selbstzahler bzw. im Ergebnis auch für alle privaten Krankenversicherungsunternehmen geltenden Erstattungsbetrag zu vereinbare...mehr

Rz. 11d Gemäß Abs. 18 ist der Pflegedienst an allen Tagen der Woche über 24 Stunden für die von ihm versorgten Versicherten erreichbar. Eine persönliche Erreichbarkeit muss gewährleistet sein. Auf Verlangen ist der zuständigen Krankenkasse die Erfüllung der vorgenannten Voraussetzungen durch Vorlage geeigneter Unterlagen nachzuweisen. Die kann z. B. durch die Vorlage von Qual...mehr

Rz. 11b Der mit Wirkung zum 1.1.2021 eingeführte Abs. 3b ermöglicht es, dass Verträge über die besondere Versorgung auch über eine aus medizinischen oder sozialen Gründen erforderliche Einzelfallversorgung und über eine Versorgung im Wege der Sach- und Dienstleistung in den Fällen abgeschlossen werden können, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung für selbstb...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel SGB V und dort zum 3. Abschnitt, der durch die §§ 107 bis 114 die Beziehungen der gesetzlichen Krankenkassen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen regelt. Zu den "anderen Einrichtungen" gehören auch die in der Überschrift genannten Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Die für den Krankenhausbereich gültigen Bestimmungen...mehr

Rz. 2 Die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege war bis 31.12.1988 in § 185b RVO geregelt, welcher als § 132 mit Wirkung zum 1.1.1989 in das SGB V übernommen worden ist. Vom 1.1.1989 bis 30.6.1997 war die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege zusammen mit der Versorgung mit Haushaltshilfe Bestandteil des § 132, bevor mit Wirkung zum 1.7.1997 die Versorgung mit häuslicher...mehr

Rz. 7 Abs. 5 erfasst die ergänzende Aufgabe des GKV-Spitzenverbandes und der für die Erbringung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene, das Nähere zum Verfahren des Nachweises der Zahl der stationär behandelten Patientinnen und Patienten nach Abs. 2 durch die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu regeln. Dabei geht es in...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift regelt das Zustandekommen der Einzelverträge (Selektivverträge) über die besondere Versorgung und setzt die Rahmenbedingungen, die nach dem Willen des Gesetzgebers für ein Durchbrechen der sektoralen Strukturen der auf Kollektivverträgen basierenden Regelversorgung und eine Etablierung der besonderen Versorgung erforderlich sind. Was mit der besonderen Ve...mehr

Rz. 12 Gegenstand des Versorgungsvertrages sind nach Abs. 1 Satz 1 die in § 40 Abs. 1 bezeichneten ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Was zu diesen Leistungen und deren Durchführung gehört, ergibt sich vorrangig aus der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie) nach § 92 Abs...mehr

Rz. 3 Vertragsparteien sind gemeinsam die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen einerseits und die jeweilige Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung andererseits. Sie stehen sich als 2 Vertragsparteien gleichrangig gegenüber. Nach Abs. 2 Satz 1 schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen gemeinsam ...mehr

Rz. 3 Aufgrund des Abs. 1 Satz 1 sind die Krankenkassen oder ihre Landesverbände rechtlich verpflichtet, in ausgewählten Modellregionen Verträge über Modellvorhaben zur Durchführung von Grippeschutzimpfungen in Apotheken abzuschließen, sobald sie von einzelnen Apotheken, Gruppen von Apotheken oder den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen maßgeblichen Organisat...mehr

Rz. 8 Zum Leistungsinhalt der besonderen Versorgung gibt Abs. 2 den gesetzlichen Rahmen vor. Diese Rahmenvorgaben sind bei der Gestaltung der Selektivverträge bzw. der besonderen Versorgungsaufträge von den Vertragspartnern einzuhalten bzw. dürfen auch nicht überschritten werden. So wäre es z. B. nicht möglich, über einen Selektivvertrag "Wohlfühlmassagen" vertraglich zu reg...mehr

Rz. 5a Mit Wirkung zum 1.1.2021 ist die Flexibilität der Vertragsgestaltung dahingehend erweitert worden, dass nach Abs. 1 Satz 3 die besondere Versorgung sich auf einzelne Regionen des Kassenbereichs beschränken oder regionale Besonderheiten abweichend von der Regelversorgung abbilden kann. Nach der Gesetzesbegründung ist es insbesondere für überregional tätige Krankenkasse...mehr

Rz. 3 Analog § 111 gilt für Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder für gleichartige Einrichtungen das Bestehen eines Versorgungsvertrags als Voraussetzung für den Leistungsanspruch des Versicherten (vgl. § 24 Abs. 1 Satz 3 – Vorsorge und § 41 Abs. 1 Satz 2 – Rehabilitation); anderenfalls wäre die Krankenkasse nicht berechtigt, Kosten zu übernehmen oder zu erstatten. De...mehr

Rz. 3 Der Versorgungsvertrag stellt wie bei §§ 111 und 111a für die stationären Rehabilitationsleistungen die Rechtsgrundlage dafür dar, dass die vertragschließende Rehabilitationseinrichtung berechtigt ist, bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung die aus medizinischen Gründen erforderlichen ambulanten Rehabilitationsleistungen (vgl. § 40 Abs. 1) zu erbringen u...mehr

Rz. 20 Die ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden so vergütet, wie dies die Krankenkassen und die Träger der zugelassenen Rehabilitationseinrichtungen vereinbaren, wobei im Gesetz mal von Vergütungsvereinbarungen, mal von Vergütungsverträgen die Rede ist, sodass diese Bezeichnungen synonym verwendet werden. Da die Leistungen i. d. R. interdisziplinär e...mehr

Rz. 2 Mit dem Versorgungsvertrag wird die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung für die Dauer des Vertrages zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung mit stationären medizinischen Leistungen zur Vorsorge (vgl. § 23 Abs. 4) und Rehabilitation (vgl. § 40) zugelassen. Die durch Versorgungsverträge zugelassenen Vorsorge- und Rehabilitationseinricht...mehr

Rz. 8 Die Vergütung ist entsprechend § 111 Abs. 5 zwischen den Trägern der Einrichtungen und den Krankenkassen zu vereinbaren. Damit zielt das Gesetz auf die örtliche Ebene ab (Sitz der Einrichtung). In der Praxis kann sich aber ebenso wie bei § 111 ergeben, dass die Vergütung innerhalb des Versorgungsvertrags durch die Landesverbände der Krankenkassen/Ersatzkassen ausgehand...mehr

Rz. 11h Bei Vergütungsvereinbarungen, die auf der Basis von Abs. 2 Nr. 3 Satz 1 zustande gekommen sind, weist der Pflegedienst nach Abs. 10 auf Verlangen der vertragschließenden Krankenkasse (bzw. bei mehreren Leistungsträgern als Vertragspartner gegenüber den vertragschließenden Krankenkassen und ihren Verbänden gemeinsam) durch die Vorlage geeigneter Unterlagen nach, dass ...mehr

Rz. 14 Auch für die selektivvertraglich geregelte Form einer besonderen Versorgung der Versicherten kann eine funktionierende Bereinigung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung von entscheidender Bedeutung sein. Das Bereinigungsverfahren im Rahmen der besonderen Versorgung erfolgt nach Abs. 6 Satz 1 der Vorschrift in entsprechender Anwendung der Bereinigungsvorgaben für die ...mehr

Rz. 6 Verträge mit den Leistungserbringern von außerklinischer Intensivpflege werden nach Abs. 5 gemeinsam und einheitlich durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen (bzw. dem Beauftragten der Ersatzkassen auf Landesebene) als Kollektivverträge nach gleichen Maßstäben und mit gleichen Rahmenbedingungen geschlossen. Nach der Gesetzesbegründung eignet sich...mehr

Rz. 6 Um eine zeitnahe Auszahlung zu gewährleisten, bestimmt Abs. 4, dass die Länder oder die von ihnen benannten Krankenkassen die nach Abs. 2 aufsummierten Beträge der Einrichtungen unverzüglich an das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) übermitteln. Dieses überweist auf dieser Grundlage aus Mitteln der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds die jeweiligen Beträge an da...mehr

Rz. 11e Für die psychiatrische häusliche Krankenpflege von Versicherten nach Abs. 2 ist nach § 5 Abs. 1 ein bestehender Vertrag für das jeweilige Bundesland nach § 132a Abs. 4 und eine Ergänzung mit den nachfolgenden Regelungen Voraussetzung. Nach Abs. 2 regelt diese Ergänzungsvereinbarung oder vertragliche Regelung nach Abs. 1 (nachfolgend Vereinbarung benannt) die Versorgun...mehr

Rz. 11i Nach Abs. 11 gelten die unter dem Abschnitt Einzelverhandlungen genannten Grundsätze unter Berücksichtigung der nachfolgenden Besonderheiten auch bei Gruppen- und Kollektivverhandlungen entsprechend. Gemäß Abs. 12 ist der vertragschließenden Krankenkasse für jeden im Kollektiv vertretenen Pflegedienst eine Verhandlungs- und Abschlussvollmacht vorzulegen. Sofern sich e...mehr

Rz. 3 Die Ergänzung der Überschrift um die Wörter "und Empfehlungen" stellt eine Anpassung an den neuen Regelungsgehalt der Vorschrift dar. Die Überschrift entspricht dadurch dem durch das PDSG eingeführten Abs. 3, welcher Bundesempfehlungen bei der Verwendung apothekenpflichtiger, jedoch nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel in elektronischer Form als Bestandteil der...mehr

Rz. 4 Die Initiative zum Zustandekommen des Vertrages über die vertrauliche Spurensicherung geht nach Abs. 1 Satz 1 vom jeweiligen Land aus, welches ggf. den Antrag auf Abschluss des Vertrages bei den im Land vertretenen Krankenkassen oder deren Landesverbände stellt. Ob ein Antrag gestellt oder nicht gestellt wird, entscheidet das Land selbst. In Hessen z. B. plant die Lande...mehr

Rz. 13 Mit Wirkung zum 1.4.2014 war die gesetzlich geregelte Nutzenbewertung von Arzneimitteln im Bestandsmarkt, die bereits vor dem 1.1.2011 (Inkrafttreten des AMNOG) zugelassen und in den Verkehr gebracht worden sind, durch die Aufhebung des § 35a Abs. 6 beendet worden. Kommt der Gemeinsame Bundesausschuss zu dem Ergebnis, dass ein Zusatznutzen gegeben ist, so sind dessen A...mehr

Rz. 11 Die für einen Vertrag über die besondere Versorgung infrage kommenden Leistungserbringer sind in Abs. 3 der Vorschrift abschließend aufgeführt. Inhaltlich entspricht Abs. 3 zunächst weitgehend dem bisherigen § 140 b Abs. 1, ist aber mit Wirkung zum 1.1.2021 nochmal erweitert worden. Zu den potenziellen Vertragspartner zählen nach Nr. 1 alle nach Kapitel 4 SGB V zur Ver...mehr

Rz. 9 Die Vereinbarung des Erstattungsbetrages für ein nicht festbetragsfähiges Arzneimittel mit neuem Wirkstoff gehört zu den gesetzlich zugewiesenen Aufgaben des GKV-Spitzenverbandes (§ 217f Abs. 1). Nach § 217e Abs. 2 sind die vom GKV-Spitzenverband abgeschlossenen Verträge bzw. Vereinbarungen grundsätzlich für die Mitgliedskassen des GKV-Spitzenverbandes, d. h. für alle ...mehr

Rz. 7 Nach Satz 4 der Vorschrift ist das Abrechnungsverfahren im Vertrag so zu gestalten, dass die Anonymität des Versicherten gewährleistet ist. Nach der Gesetzesbegründung kann sich eine aufgrund fehlender Anonymität befürchtete und ggf. erfolgende Regressprüfung der Krankenkasse gegenüber der gewaltausübenden Person negativ auf die Annahme des Angebots zur vertraulichen S...mehr

Rz. 11b Nach Abs. 6 verfügt der für die Versorgung von beatmungspflichtigen Versicherten nach Abs. 2 infrage kommende Pflegedienst über eine sozialversicherungspflichtig beschäftigte verantwortliche Pflegefachkraft gemäß Abs. 5 Satz 1, 3 und 4 (gemäß § 1 Abs. 8 der Rahmenempfehlungen ist eine Teilzeitbeschäftigung der verantwortlichen Pflegefachkraft im Mindestumfang von 50 ...mehr

Rz. 2 In Deutschland sind Medikamente auch deshalb teurer als bei den europäischen Nachbarn, weil es im ersten Jahr der Markteinführung keine Preisbindung gibt, während in der Mehrzahl der EU-Staaten die Arzneimittelpreise durch eine gesetzliche Preisbindung entstehen. Der pharmazeutische Unternehmer bestimmt bei der Markteinführung in Deutschland den Preis des neuen Arzneim...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 5 Satz 1 gilt mit Wirkung zum 29.10.2020 der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 nicht für die Vereinbarung von Vergütungen für stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation. Dies bedeutet, dass die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung im Einzelfall die jährliche Grundlohnsummensteigerung nach § 71 Abs. 3 überschr...mehr

Rz. 2 Mit der Vorschrift, welche sich auf ambulante medizinische Rehabilitationsleistungen erstreckt, ist eine redaktionelle Anpassung an die Vorschrift des § 111 Abs. 2 erfolgt, die sich auf Versorgungsverträge mit u. a. Rehabilitationseinrichtungen für die stationären Rehabilitationsleistungen bezieht. Mit der erstmaligen Einführung von Versorgungsverträgen für ambulante L...mehr

Rz. 5 Mit dem Ziel, eine einheitliche und flächendeckende Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung sicherzustellen, haben der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene gemeinsame Rahmenempfehlungen abzugeben. Die gemeinsamen Rahmenempfehlungen stehen auf der Bund...mehr

Rz. 4 Auch bei der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege i. S. d. § 37 räumt der Gesetzgeber einer im gesamten Bundesgebiet einheitlichen und mit Wirkung zum 1.1.2017 auch flächendeckenden Versorgung, den einheitlichen Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Fortbildung der Leistungserbringer sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Priorität ein. Dazu hat er ...mehr

Rz. 11a Abs. 3a ermöglicht mit Satz 1 Nr. 1 die Förderung von Versorgungsprojekten der Leistungserbringer, die den Zielen einer besonderen Versorgung nach Abs. 1 entsprechen, aber nicht von den Krankenkassen initiiert und betrieben werden. Versorgungsinnovationen gehen nach der Gesetzesbegründung häufig nicht von den Krankenkassen, sondern von einzelnen Leistungserbringern a...mehr

Rz. 5 Das Müttergenesungswerk ist eine Kurzbezeichnung für die gemeinnützige Elly-Heuss-Knapp-Stiftung Deutsches Müttergenesungswerk (MGW); sie ist eine rechtsfähige öffentliche Stiftung des bürgerlichen Rechts zur Verfolgung gemeinnütziger Zwecke. Der Stiftungszweck besteht insbesondere in der Gewährung finanzieller Zuwendungen an kur- und genesungsbedürftige Mütter, der Fö...mehr

Rz. 4 Integrationsverträge konnten bis 31.12.2020 nach der bisherigen Fassung des Abs. 1 Satz 2 nur über eine "interdisziplinär-fachübergreifende" oder über eine "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung geschlossen werden (so auch BSG, Urteil v. 6.2.2008, B 6 KA 27/07 R). Eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung setzt nach der Urteilsbegründung ein...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 1 Satz 3 gelten die bis zum Inkrafttreten des GKV-VSG am 23.7.2015 wirksam gewordenen Strukturverträge, Verträge über die besondere ambulante ärztliche Versorgung und die Verträge über die integrierte Versorgung in der bis dahin geltenden Fassung der §§ 73a, 73c und 140a fort. Das Weitergelten dieser Verträge folgt nach der Gesetzesbegründung bereits daraus, ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Aufgrund des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) sind Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 geändert sowie der Satz 2 des Abs. 2 mit Wirkung zum 1.1.1993 angefügt worden. Abs. 3 war zum selben Zeitpunkt gestrichen worden. Durch das Gese...mehr

Rz. 9 Für Versicherte mit einem Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c wird mit der Regelung des Abs. 8 mehr Transparenz über die zur Verfügung stehenden Leistungserbringer geschaffen. Um ihnen die Auswahl unter den geeigneten Leistungserbringern im hochspezialisierten Bereich der außerklinischen Intensivpflege zu erleichtern, erstellen künftig entspr...mehr

Rz. 4 Die Ermittlung der Ausgleichszahlungen erfolgt nach Abs. 2 in einem zweistufigen Verfahren. In der ersten Stufe subtrahieren die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen für die Zeit ab dem 16.3.2020 tagesbezogen die Zahl ihrer Krankenkassenpatienten von der Zahl der im Jahresdurchschnitt 2019 pro Tag stationär behandelten Patientinnen und Patienten der Krankenkassen...mehr

Rz. 11g Bei jeder Vergütungsverhandlung ist nach Abs. 7 eine Kostenkalkulation vorzulegen. Dabei sind in den Kalkulationsunterlagen für die Vergütungsverhandlungen die prospektiv kalkulierten voraussichtlichen Gestehungskosten transparent und plausibel darzulegen. Aus den Unterlagen muss die Kostenstruktur eines Pflegedienstes zu erkennen sein. Dabei ist der Verteilungsmaßst...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 1 ist die Landesschiedsstelle auf Landesebene zu bilden, da die Versorgungs- und Vergütungsverträge nach §§ 111 Abs. 5, 111a Abs. 1 Satz 2 bzw. § 111c Abs. 3 auf der Landesebene verhandelt werden. Dies ist der wesentliche Grund dafür, dass die Grundlagen zur Einrichtung der Landesschiedsstelle, zur Rechtsaufsicht und für die Ermächtigung zum Erlass ein...mehr

Rz. 1a Das Gesundheitsstrukturgesetz hat einheitliche Grundsätze für die Gestaltung der Beziehungen zwischen den Ärzten, den ärztlich geleiteten Einrichtungen und den gesetzlichen Krankenkassen vorgegeben und die Unterschiede in der Versorgung der Versicherten der Krankenkassenarten beseitigt. Aufseiten der ärztlichen Leistungserbringer sind später die medizinischen Versorgu...mehr