Sommer, SGB V § 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist am 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgsetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) in Kraft getreten. Sie regelte die Befugnis, eine Satzungsbestimmung zur Kostenerstattung einzuführen.

Rz. 2

Durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz – 2. GKV-NOG) v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) erhielt die Norm vom 1.7.1997 an eine neue Fassung. Damit wurde die Möglichkeit geschaffen, Verträge über Modellvorhaben zu schließen.

Rz. 3

Das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) hat vom 1.1.200 an Abs. 1 neu gefasst sowie Abs. 2 und 3 geändert. Dabei wurde insbesondere zugelassen, dass Modellvorhaben außer mit den Kassenärztlichen Vereinigungen auch mit einzelnen Ärzten oder Arzt-Gruppen vereinbart werden können.

Rz. 4

Das Gesetz zur Ablösung des Arznei- und Heilmittelbudgets (Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz – ABAG) v. 19.12.2001 (BGBl. I S. 3773) hat die Arznei- und Heilmittelbudgets abgeschafft und durch Ausgabenvolumen ersetzt. In Folge wurde Abs. 3 Satz 1, 2 mit Wirkung zum 31.12.2001 geändert und ergänzt.

Rz. 5

Das Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz – FPG) v. 23.4.2002 (BGBl. I S. 1412) hat Abs. 3 Satz 3 zum 23.4.2002 an das Fallpauschalengesetz angepasst.

Rz. 6

Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) fasst Abs. 3 Satz 1, 2 mit Wirkung zum 1.1.2004 an neu.

Rz. 7

Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) hat Abs. 2 zum 1.7.2008 aufgehoben. Die Streichung dient der Verschlankung der Aufgaben des neuen Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Vergrößerung der Gestaltungsmöglichkeiten der Krankenkassen.

Rz. 8

Durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2963) wurden mit Wirkung zum 1.1.2012 in Abs. 3 HS 1 nach "§ 63 Abs. 1" die Wörter "oder § 64a" eingefügt und "§ 85a" durch "§ 87a" ersetzt.

Rz. 9

Durch das Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz – PsychEntgG) v. 21.7.2012 (BGBl. I S. 1613) wurden mit Wirkung zum 1.8.2012 in Abs. 3 Satz 1 bis 3 geändert und Satz 4 angefügt.

Rz. 10

Das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) wurden mit Wirkung zum 23.7.2015 Abs. 3 Satz 2 geändert und in Abs. 3 weitere Sätze angehängt. Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Neuregelung der Bereinigung des Behandlungsbedarfs bei Selektivverträgen und vor allem die Festlegung, dass für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs. 3 Satz 2 aufgrund der Modellvorhaben die Regelungen des § 73b Abs. 7 entsprechend gelten.

1 Allgemeines

Rz. 11

Die Norm enthält Detailregelungen zu vereinbarten Modellvorhaben. Die Partner von Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben werden bestimmt und die Anrechnung der Ausgaben für Modellvorhaben auf Budgets und begrenzte Gesamtvergütungen vorgeschrieben. Für den Konfliktfall ist ein Schiedsverfahren vorgesehen.

2 Rechtspraxis

2.1 Modellvorhaben mit zugelassenen Leistungserbringern (Abs. 1)

Rz. 12

Modellvorhaben können nur mit zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von ihnen vereinbart werden (Satz 1). Nicht zugelassene Leistungserbringer sind von einer Beteiligung an Modellvorhaben ausgeschlossen. Die Vorschrift verhindert damit, dass durch eine Teilnahme von nicht zugelassenen Leistungserbringern der Kreis der an der Durchführung der gesetzlichen Krankenversicherung Beteiligten (z. B. Heilpraktiker und Ärzte, die nicht Vertragsbehandler sind), erweitert wird. Ausdrücklich erstrecken sich die Vorschriften des Zehnten Abschnitt s des Dritten Kapitels auch auf die Vertragszahnärzte.

Rz. 13

Vertragspartner einer Vereinbarung kann auf Seiten des Leistungserbringers nur der sein, dessen Zulassung sich auf den Leistungsbereich erstreckt, der auch Gegenstand des Modellvorhabens ist.

Rz. 14

Vertragspartner für den Bereich der ärztlichen Behandlung sind ausschließlich einzelne Vertragsärzte, Gemeinschaften von Vertragsärzten oder Kassenärztliche Vereinigungen (Satz 2). Kosten werden nur bei der tatsächlichen Behandlung des Versicherten durch Vertragsärzte erstattet (BSG, Urteil v. 10.2.1993, 1 RR 1/92).

2.2 Regelung in Bundesmantelverträgen (Abs. 2, aufgehoben)

Rz. 15

Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) zum 1.7.2008 aufgehoben worden.

2.3 Beachtung der Beitragssatzstabilität (Abs. 3)

Rz. 16

Die Vorschrift verhindert i. S. der Beitragssatzstabilität (§ 71), dass durch die Vergütungen im ...