Sommer, SGB V § 291 Krankenversichertenkarte

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

§ 291 ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1989 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten und gab den Spitzenverbänden (vgl. Abs. 3) ursprünglich bis zum 1.1.1992 Zeit, die Krankenversichertenkarte bundesweit, d.h. auch bundeseinheitlich einzuführen und zu gestalten. Nachdem dieses Ziel nicht erreicht worden ist, wurde der Termin durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) auf den 1.1.1995 geändert. Dieser Verpflichtung haben die Krankenkassen entsprochen, so dass der in § 15 Abs. 2 noch genannte Krankenschein in der Praxis kaum noch eine Rolle spielt. Nunmehr soll die Krankenversichertenkarte zur elektronischen Gesundheitskarte (§ 291a) weiterentwickelt werden.

Durch das Gesetz zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte v. 11.12.2001 (BGBl. I S. 3536) wurde Abs. 2 Satz 4 Nr. 1 und 6 (jetzt: Nr. 7) geändert. Wesentliche Änderungen hat die Vorschrift ferner durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsmodernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) erfahren. Durch das Gesetz zur Vereinfachung der Verwaltungsverfahren im Sozialrecht (Verwaltungsvereinfachungsgesetz) v. 21.3.2005 (BGBl. I S. 818) hat der Gesetzgeber mit Wirkung zum 1.1.2006 weitere Änderungen eingefügt. Seine aktuelle Fassung hat § 291 durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.4.2007 bzw. 1.7.2008 (Abs. 3, 4) erhalten.

1 Allgemeines

 

Rz. 2

§ 291 bezweckt zunächst die Verbesserung der Informationsgrundlagen der Krankenkassen. Aufgrund der Vielzahl der vor Einführung der Krankenversichertenkarte verwendeten Belege war nach Ansicht des Gesetzgebers eine effektive Prüfung der von den Versicherten in Anspruch genommenen Leistungen nicht sinnvoll möglich (Didong, in: jurisPK-SGB V, § 291 Rz. 11; BT-Drs. 11/2237 S. 235). Die Vorschrift dient darüber hinaus der Verwaltungsvereinfachung, da sich der Nachweis der Anspruchsberechtigung leicht führen lässt (Roß, in: LPK-SGB V, § 291 Rz. 1) und die Abrechnung von Leistungen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung maschinell durch spezielle Lesegeräte auf die nach § 295 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 und 2 zu erstellenden Abrechnungsformulare zu übertragen ist (Didong, a. a.O., Rz. 14). Einzelne Regelungen bezwecken ferner die Missbrauchsabwehr (vgl. auch § 15 Abs. 6 Satz 2), so z.B. das in Abs. 4 Satz 1 geregelte Einziehungsverfahren bei Beendigung der Mitgliedschaft.

2 Rechtspraxis

2.1 Zusammenhang mit § 15

 

Rz. 3

§ 291 korrespondiert im Wesentlichen mit § 15 Abs. 2, 5 und 6. Dort ist geregelt, dass Versicherte vor Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen ihre Krankenversichertenkarte als Nachweis ihrer Anspruchsberechtigung vorzulegen haben (Abs. 1) und diese in dringenden Fällen nachgereicht werden kann (Abs. 5). Abs. 6 ordnet an, dass jeder Versicherte eine Krankenversichertenkarte bei erstmaliger Ausgabe und bei Beginn der Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse sowie bei jeder weiteren – vom Versicherten nicht verschuldeten – erneuten Ausgabe gebührenfrei erhält (Satz 1). Die Verpflichtung der Krankenkassen, Missbrauch durch geeignete Maßnahmen entgegenzuwirken, begründet Satz 2. Wird eine erneute Ausstellung aufgrund vom Versicherten – hierzu gehören auch Familienversicherte – zu vertretender Umstände erforderlich, haben die Kassen eine Gebühr von 5,00 EUR zu erheben (Satz 3). Die Krankenkassen haben ferner das Recht, die Ausgabe einer Krankenversichertenkarte von der Meldung nach § 10 Abs. 6 abhängig zu machen (Satz 4).

 

Rz. 4

Mit der Vorlage der Krankenversichertenkarte bringt der Versicherte grundsätzlich zum Ausdruck, dass er die ärztliche bzw. zahnärztliche Behandlung als Sachleistung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nehmen will (Höfler, in: Kasseler-Kommentar, SGB V, § 15 Rz. 18). Dem Arzt oder Zahnarzt obliegt es, den gegenüber der Krankenkasse bestehenden Leistungsanspruch zu konkretisieren (vgl. nur BSG, Urteil v. 18.5.1989, 6 RKa 10/88, BSGE 65 S. 94).

 

Rz. 5

Allein der Besitz einer Krankenversichertenkarte – es handelt sich hierbei um eine Urkunde, nicht aber um ein Wertpapier (Höfler, a. a.O., § 15 Rz. 16a) – führt nicht zur Begründung von Versicherungsschutz. Dieser bestimmt sich ausschließlich nach Maßgabe der §§ 5 ff.

 

Rz. 6

Im Verhältnis zum ärztlichen oder zahnärztlichen Leistungserbringer kann durch Vorlage der Krankenversichertenkarte aber schutzwürdiges Vertrauen des Leistungserbringers begründet werden. Angesichts dessen können Vergütungsansprüche eines Vertragsarztes gegenüber der Krankenkasse auch entstehen, wenn tatsächlich kein Versicherungsschutz bestand oder dieser bereits im Zeitpunkt der Leistungsinanspruchnahme beendet war. Gegen eine Rückforderung bei Nichtbestehen eines Vers...

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