0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz – GKV-FQWG) v. 21.7.2014 (BGBl. I S. 1133) zum 1.8.2014 eingeführt. Die Norm enthält Sonderregelungen für die Zuweisungen für Krankengeld und für Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland hatten (sog. Auslandsversicherte).

 

Rz. 2

Die Vorgängervorschrift regelte bis zum 31.12.2011 die solidarische Finanzierung aufwändiger Leistungsfälle (Risikopool). Sie wurde durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) ersatzlos aufgehoben.

 

Rz. 2a

Durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) v. 19.12.2016 (BGBl. I S. 2986) wurden rückwirkend zum 1.8.2014 Abs. 1 und 2 geändert. In Abs. 1 werden nach dem Wort "Krankengeldes" die Wörter "ab dem Ausgleichsjahr 2013" eingefügt. In Abs. 2 werden nach dem Wort "ist" die Wörter "ab dem Ausgleichsjahr 2013" eingefügt. Damit wird klargestellt, dass die durch das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) eingeführten Neuregelungen im Risikostrukturausgleich (RSA) vom Bundesversicherungsamt (BVA; jetzt: Bundesamt für Soziale Sicherung, BAS) schon ab dem Jahr 2013 im Jahresausgleich zu berücksichtigen sind.

 

Rz. 2b

Die Norm wurde durch das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz – HHVG) v. 4.4.2017 (BGBl. I S. 778) mit Wirkung zum 11.4.2017 um Abs. 3a bis 3d ergänzt. In Abs. 4 Satz 1 wird die Angabe "3" durch die Angabe "3d" ersetzt. Die Zuweisungen für standardisierte Krankengeldausgaben und für Auslandsversicherte werden zielgerichtet weiterentwickelt.

 

Rz. 2c

Das Zweite Gesetz zur Anpassung des Datenschutzrechts an die Verordnung (EU) 2016/679 und zur Umsetzung der Richtlinie (EU) 2016/680 (Zweites Datenschutz-Anpassungs- und Umsetzungsgesetz EU – 2. DSAnpUG-EU) v. 20.11.2019 (BGBl. I S. 1626) hat mit Wirkung zum 26.11.2019 in Abs. 3d Satz 3 das Wort "Nutzung" durch das Wort "Verarbeitung" ersetzt. Es handelt sich um eine redaktionelle Anpassung an die Begriffsbestimmung des Art. 4 Nr. 2 der Verordnung (EU) 2016/679.

 

Rz. 2d

Das Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 1.4.2020 in mehreren Absätzen geändert und an die neuen Regelungen im RSA auch hinsichtlich der Terminologie angepasst.

 

Rz. 2e

Art. 1 Nr. 59 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) hat mit Wirkung zum 20.7.2021 die gesamte Vorschrift neu gefasst. Die Vorschrift entscheidet deutlicher zwischen dem Krankengeld (§ 44) und dem Kinderkrankengeld (§ 45). "Auslandsversicherte" werden gesonderten Risikogruppen zugeordnet.

1 Allgemeines

 

Rz. 3

Die Vorschrift führt Sonderregelungen für die Zuweisungen für Krankengeld und für Versicherte ein, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland hatten (sog. Auslandsversicherte). Damit soll die Zielgenauigkeit der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds in den betreffenden Bereichen verbessert werden. Gleichzeitig sind Gutachten und daran anschließend Folgegutachten zu erstellen, um Modelle zur zielgerichteteren Ermittlung der Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Krankengeldausgaben sowie zur Deckung der standardisierten Ausgaben für Auslandsversicherte entwickelt und geprüft werden. Die Regelungen sind vom Ausgleichsjahr 2013 an zu berücksichtigen. Die Vorschrift ist auch hinsichtlich der in ihr enthaltenen "unechten" Rückwirkung verfassungskonform (BSG, Urteil v. 25.10.2016, B 1 KR 11/16 R).

2 Rechtspraxis

2.1 Berücksichtigung der tatsächlichen Krankengeldausgaben nach § 44 (Abs. 1)

 

Rz. 4

Die Krankenkassen erheben jährlich zum 1.10. die Zahl der Mitglieder und unterscheiden danach, ob ein Anspruch auf Krankengeld besteht (§ 266 Abs. 2, § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 RSAV; Risikogruppen). Die darauf beruhenden Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Krankengeldausgaben bleibt gegenwärtig deutlich hinter der Zielgenauigkeit der Zuweisungen zur Deckung der übrigen Leistungsausgaben zurück (BT-Drs. 18/1307). Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) wird deswegen ermächtigt, durch eine Rechtsverordnung für die Versichertengruppen mit Anspruch auf Krankengeld nach § 44 (§ 267 Abs. 2 Satz 2) das bisherige Standardisierungsverfahren um ein Verfahren zu ergänzen, welches die tatsächlichen Leistungsausgaben der einzelnen Krankenkassen für Krankengeld (d. h. ihre Ist-Kosten) anteilig be...

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