SG Mainz Urteil vom 24.06.2014 - S 3 KR 518/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Vergütungsforderungen von Krankenhäusern gegen Krankenkassen. Verjährungsfrist von drei Jahren

Leitsatz (amtlich)

Für Vergütungsforderungen von Krankenhäusern gegen Krankenkassen gilt auf Grund der Verweisung in § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 die regelmäßige Verjährungsfrist von drei Jahren nach § 195 BGB (entgegen BSG vom 12.5.2005 - B 3 KR 32/04 R = SozR 4-2500 § 69 Nr 1; BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R = BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1 und BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 60/12 R).

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Der Streitwert wird auf 4.996,16 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Parteien streiten über die ordnungsgemäße Kodierung eines stationären Behandlungsfalls.

Die Klägerin ist eine Hochschulklinik. In der Zeit vom 15.12.2005 bis zum 23.12.2005 wurde die bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten seinerzeit gesetzlich krankenversicherte Frau … nach Verlegung aus dem Krankenhaus … in der Herzchirurgie der Klägerin stationär behandelt.

Die Klägerin stellte der Beklagten mit Schreiben vom 30.12.2005 die Behandlung mit einem Gesamtbetrag von 10.326,19 € in Rechnung. Diese Rechnung wurde von der Beklagten am 19.01.2006 zunächst vollständig bezahlt.

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Abrechnung. Der MDK stellte in seinem Gutachten vom 28.06.2006 darauf ab, dass in der Hauptdiagnose anstelle einer "sonstigen nicht näher bezeichneten sekundären pulmonalen Hypertonie" hier eine "Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale" sowie in der Nebendiagnose an Stelle einer "Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale" hier "sonstige nicht näher bezeichnete Hypertonie" gegeben sei und kam demzufolge zu einem anderen Groupingergebnis zu Lasten der Klägerin.

Mit Schreiben vom 10.08.2006 erklärte die Beklagte gegenüber der Klägerin, dass die Behandlung der Patientin … nach DRG E05B anstatt F31Z zu kodieren sei, weshalb ein Betrag in Höhe von 4.996,16 Euro an die Beklagte zurückzuzahlen sei.

Mit Schreiben vom 10.08.2006 widersprach die Klägerin dem MDK-Gutachten.

Am 27.02.2007 erstellte der MDK ein weiteres Gutachten und blieb bei der Änderung auf die DRG E05B.

Dem Zweitgutachten widersprach die Klägerin ebenfalls mit Schreiben vom 21.05.2007.

Die Beklagte forderte die Klägerin zur Rückzahlung des Betrags von 4.996,16 € auf.

Vom 09.05.2007 bis zum 10.05.2007 behandelte die Klägerin den bei der Beklagten versicherten … und stellte für die Behandlung mit Schreiben vom 16.05.2007 einen Betrag von 6.565,95 EURO in Rechnung. Diese Abrechnung wurde von der Beklagten nicht in Frage gestellt.

Mit Schreiben vom 21.05.2007 erklärte die Teil-Aufrechnung der Rückforderung mit dem Vergütungsanspruch der Klägerin für den stationären Aufenthalt des Patienten … in der Zeit vom 09.05.2007 bis zum 10.05.2007.

Zum 01.07.2009 fusionierte die Rechtsvorgängerin der Beklagten mit anderen Krankenkassen zur jetzigen Beklagten.

Mit Schreiben vom 17.01.2011 führte die Klägerin gegenüber der Beklagten aus, dass die Hauptdiagnose die drohende pulmonale Hypertonie gewesen sei, sodass im Schwerpunkt wegen des drohenden Rechtsherzversagens behandelt worden sei. Die Klägerin bat um Neubewertung.

Der MDK nahm erneut am 28.01.2011 Stellung.

Mit Schreiben vom 14.09.2011 erklärte die Klägerin gegenüber der Beklagten, dass sie dem Gutachten vom 28.01.2011 weiterhin widerspreche.

Die Klägerin hat am 20.12.2011 Klage erhoben. Zur Begründung führt sie aus, dass die Beklagte verpflichtet sei, für die Behandlung des Patienten … den Restbetrag der Behandlungskosten in Höhe von 4.996,16 Euro zuzüglich Zinsen hieraus seit dem 21.05.2007 zu zahlen. Mit Inanspruchnahme der stationären Behandlung sei der Vergütungsanspruch der Klägerin gegenüber de Beklagten entstanden. Die Klägerin habe die Rechnung für die Behandlung des Patienten … am 16.05.2007 übermittelt, so dass die sich hieraus ergebende Forderung nach Ablauf von 14 Tagen am 31.05.2007 fällig gewesen sei. Indem die Beklagte die Forderung die Forderung für die Behandlung der Patientin … 2005 erst vollständig und 2007 die Forderung für die Behandlung des Patienten nur zu einem Teilbetrag von 1.569,79 € bezahlt habe, sei weiterhin ein Betrag von 4.996,16 € zu Gunsten der Klägerin offen. Entgegen der Behauptung der Beklagten sei der Restbetrag auch nicht durch Aufrechnung erfüllt worden. Zu Unrecht nehme die Beklagte eine Aufrechnungslage an, weil der Klägerin für die Behandlung der Patientin … der volle Betrag in Höhe von 10.326,19 € zustehe. Zu Recht stelle die Klägerin der Beklagten die Behandlung D05-F 31Z 7010F31Z für "andere Eingriffe mit Herz-Lungenmaschine" unter Berücksichtigung des Verlegungsabschlags mit einem Gesamtbetrag in Höhe von 10.326,19 € in Rechnung. Entgegen der Behauptung der Beklagten und entgegen der Einschätzung der MDK-Gutachter werde der Schweregrad der Behandlung und damit die Hauptdiagnose nicht über die DRG E05B...