Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenbehandlung. keine Kostenübernahme für eine Helmorthesentherapie
Orientierungssatz
Eine Helmorthesentherapie gehört nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl zuletzt LSG Stuttgart vom 17.12.2013 - L 11 KR 2555/12).
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für eine Helmtherapie.
Der am 00.00.2012 geborene Kläger ist bei der Beklagten über seinen Vater familienversichert.
Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung der Kinderorthopädin H. X (Orthopädische Klinik B I) und eines Kostenvoranschlages des Cranio Centers T beantragten die Eltern des Klägers Anfang Oktober 2012 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Kopforthesenbehandlung (auch: Helmtherapie oder Helmorthesentherapie). Ärztlich bescheinigt wurde ein ausgeprägter Brachy- / Plagiozephalus.
Mit Bescheid vom 10.10.2012 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Sie führte zur Begründung aus, bei der Helmtherapie handele es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) noch keine positive Empfehlung abgegeben habe. Vorrangig seien eine Lagerungstherapie und physikalische Therapien nach den Heilmittelrichtlinien.
Hiergegen hat der Kläger, vertreten durch seine Prozessbevollmächtigten, Widerspruch eingelegt. Er übersandte ärztliche Stellungnahmen, wonach Behandlungsalternativen in Form von orthopädischer Behandlung, Krankengymnastik und Lagerungstherapie nach Vollendung des vierten Lebensmonates nicht mehr erfolgversprechend seien. Ohne die Helmtherapie drohten gesundheitliche Folgeschäden.
Die Therapie begann am 21.11.2012 und endete im April 2013. Hierfür wurde den Eltern des Klägers ein Betrag in Höhe von 1819,00 Euro in Rechnung gestellt.
Die Beklagte schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dr. N kam in einem Gutachten nach Aktenlage vom 03.12.2012 zu der Einschätzung, dass der Nutzen des Einsatzes von Kopforthesen bisher nicht evidenzbasiert belegt sei. Es lägen keine höherwertigen Studien vor, wonach der Einsatz von Kopforthesen zur Behandlung der Schädeldeformität der Lagerungstherapie und ggf. weiteren erforderlichen Maßnahmen (z. B. Heilmittel) gleichwertig oder überlegen sei. Zweifelhaft sei zudem bereits das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Erkrankung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 07.03.2013 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Sie wiederholt im Wesentlichen ihre Ausführungen aus dem angegriffenen Bescheid und verweist ergänzend auf die Ausführungen von Dr. N und die zur Helmtherapie ergangene Rechtsprechung.
Am 05.04.2013 hat der Kläger Klage erhoben. Er macht im Wesentlichen geltend, die Helmtherapie sei die einzig wirksame Behandlungsform. Ihr Erfolg sei mit Abschluss der Behandlung nachgewiesen.
Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
den Bescheid der Beklagten vom 10.10.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.03.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Cranio-Helmtherapie in Höhe von 1.819,00 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich zur Begründung auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide.
Das Gericht hat Befundberichte des Orthopäden M. X1 und von Frau X (Orthopädische Klinik B I) eingeholt. Hierzu wird auf Blatt 58 ff. der Gerichtsakte verwiesen. Der GBA teilt auf Anfrage des Gerichts mit Schreiben vom 12.08.2013 mit, eine Helmorthesentherapie sei als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode bisher mangels Antrag nicht überprüft worden. Es lägen keine Erkenntnisse oder Daten bezüglich der Wirksamkeit, medizinischen Zweckmäßigkeit oder Notwendigkeit der Therapie noch Kenntnisse über laufende Studien vor.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte verwiesen. Die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, da sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben.
Die zulässige Klage ist nicht begründet.
Der Bescheid der Beklagten vom 10.10.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.03.2013 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 SGG in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für eine Helmorthesenbehandlung.
Nach § 13 Abs. 3 S. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) hat die Krankenkasse dem Versicherten Kosten einer selbst beschafften Leistung zu erstatten, die dadurch entstanden sind, dass sie eine unaufschiebbare Leistung entweder nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, soweit die Leistung notwendig war.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) müssen Versicherte sich vor der Selbstverschaffung um die Gewä...
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