LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 23.07.2014 - L 9 KR 174/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenhausbehandlung. Vergütungsanspruch. unterschiedliche Entgeltregime. Landeskrankenhausplan. Hauptabteilung. Belegabteilung. Analogieverbot. Krankenversicherung. Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine Krankenhausbehandlung. Abgrenzung zwischen Verlegung und Verbringung. Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses. kein Führen einer Hauptabteilung in medizinischem Fachgebiet mit zugewiesenen Belegbetten. Analogieverbot bei der Anwendung krankenhausrechtlicher Vergütungsbestimmungen

Leitsatz (amtlich)

1. Zur Verlegung und Verbringung innerhalb desselben Krankenhauses

2. Ob ein Krankenhaus ein medizinisches Fachgebiet nach dem Landeskrankenhausplan im Rahmen einer Haupt- oder einer Belegabteilung zu betreuen hat, hat weitreichende Auswirkungen auf die Vergütung, die Haftung und das vorzuhaltende Personal.

3. Ein Krankenhaus darf in einem medizinischen Fachgebiet, für das ihm nach dem Landeskrankenhausplan nur Belegbetten zugewiesen sind, keine Hauptabteilung führen. Leistungen dieses medizinischen Fachgebiets, die gleichwohl in einer entsprechenden Hauptabteilung erbracht wurden, sind nicht vergütungsfähig.

4. Die Annahme eines Sonderfalls rechtfertigt nicht die (analoge) Anwendung von krankenhausrechtlichen Vergütungsbestimmungen, die ihrem Wortlaut nach andere Fallkonstellationen erfassen.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Neuruppin vom 26. April 2011 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Vergütung für eine Operation (OP), die während einer stationären psychosomatischen Behandlung durchgeführt wurde.

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, welches seit dem 15. Februar 2003 u a. mit den Fachabteilungen Neurologie (40 Betten) und Neurochirurgie (5 Betten) in den Zweiten Krankenhausplan des Landes Brandenburg - Erste Fortschreibung - aufgenommen war; die Fachabteilung Neurochirurgie war belegärztlich zu führen (Bescheid des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen vom 01. Februar 2003). Das Krankenhaus führte die Abteilung Neurochirurgie als Unterabteilung der Neurologie.

Dieses Krankenhaus behandelte den 1942 geborenen, bei der Beklagten krankenversicherten H H (im Folgenden: der Versicherte) in der Zeit vom 27. Januar bis 14. Februar 2005 u.a. wegen der Diagnosen chronisches Schmerzsyndrom, depressive Episode und Verdacht auf dissoziative Störung im Fachbereich Psychosomatische Medizin der II. Psychiatrischen Klinik. Die Beklagte übernahm sämtliche Kosten, die ihr die Klägerin primär für die Behandlung der chronischen Schmerzsymptomatik und der Bewegungsstörungen auf der Grundlage tagesgleicher Pflegesätze in Rechnung stellte. Aufgrund der Schmerzsymptomatik war dem Versicherten 1999 eine Morphinpumpe implantiert worden, welche seit 2004 defekt war. Daher war das Krankenhaus mit dem Versicherten im Zusammenhang mit einer konsiliarischen Untersuchung am 07. Januar 2005 übereingekommen, “die nicht mehr funktionstüchtige Morphinpumpe durch die Kollegen der Neurochirurgie„ im Rahmen der geplanten stationären psychosomatischen Behandlung explantieren zu lassen.

Die Explantation der Morphinpumpe einschließlich subkutanem und inthratekal liegendem Katheter wurde am 04. Februar 2005 durch den bei der Klägerin in den Bereichen Neurologie, Unfallchirurgie und Intensivmedizin als Oberarzt tätigen Facharzt für Neurochirurgie Dr. D durchgeführt. Für die 26 Minuten dauernde OP wurde der Versicherte nach 12.00 Uhr auf die Station S 1 verbracht und dort - ausweislich des Anästhesieprotokolls - bis ca. 14.00 Uhr behandelt. Die anschließende Überwachung bzw. das Monitoring wurden wieder auf der psychiatrischen Station durchgeführt. Für diese Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten unter dem 25. Februar 2005 einen Betrag von 1.640,91 Euro in Rechnung und gab hierbei u.a. an, es sei eine Leistung nach der DRG I56Z (“andere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere CC, ohne komplexen Eingriff„) in der Fachabteilung “NCH„ am 04. Februar 2005 zwischen 12.00 und 14.00 Uhr durchgeführt worden. Der Ermittlung des Rechnungsbetrags lagen im Wesentlichen die Bewertungsrelation 1,309 (für die o.g. DRG) sowie ein Verlegungsabschlag mit der Bewertungsrelation 0,073 (= 182,80 Euro), multipliziert mit der Menge “9„, zugrunde. Diese Rechnung wurde der Beklagten in der Folgezeit per Datenträgeraustausch übermittelt.

Die Beklagte lehnte die vollständige Begleichung dieser Rechnung ab, übernahm jedoch Kosten i.H.v. 500,00 Euro, weil diese aus ihrer Sicht bei einer ambulant durchgeführten Explantation der Morphinpumpe angefallen wären.

Die am 17. August 2006 erhobene, auf Zahlung von 1.140,91 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage hat das Sozialgericht mit Urteil vom 26. April 2011 abgewiesen, weil die Klägerin keinen Anspruch auf die Vergütung weiterer Behandlungskosten für die neurochirurgische Behandlung am 04. Februar 2005 über die hierfür ber...