GR v. 18.06.2019-I: TSVG: L... / 2. Bonusregelung

[1] Die Bonusregelung zur Erhöhung der Festzuschüsse für Zahnersatz wird versichertenfreundlicher ausgestaltet. Demnach bleibt in begründeten Ausnahmefällen ein einmaliges Versäumen einer Vorsorgeuntersuchung nach § 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 und 2 SGB V folgenlos und wirkt sich auf die Erhöhung der Festzuschüsse nicht aus. Eine Vorgabe möglicher Ausnahmetatbestände erfolgt in der Vorschrift nicht. Beispielhaft können ein über einen längeren Zeitraum andauernder Auslandsaufenthalt oder eine akute, schwere Erkrankung angeführt werden, die das Versäumen nachvollziehbar erscheinen lassen. Ein entsprechender Nachweis ist der Krankenkasse vorzulegen.

[2] Es gilt zu beachten, dass sich die Neuregelung aufgrund des ausdrücklichen Bezugs auf § 55 Abs. 1 Satz 5 SGB V ausschließlich auf die zusätzliche Erhöhung der Festzuschüsse um weitere 5 % bezieht. Sollte die Zahnvorsorgeuntersuchung also in den letzten 5 Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn versäumt worden sein, ist eine Erhöhung der Festzuschüsse ausgeschlossen. Folglich kann das Versäumen einer Zahnvorsorgeuntersuchung in den letzten 10 Jahren erst folgenlos bleiben, sofern für die letzten 5 Kalenderjahre vor Behandlungsbeginn ein lückenloser Nachweis erbracht werden kann.

[3] Ob die Krankenkasse den Ausnahmefall als begründet anerkennt, obliegt gemäß des Gesetzeswortlautes "kann" ihrem Ermessen. Bei ihrer Entscheidung soll die Krankenkasse die Umstände des Einzelfalles mit den wohlverstandenen Interessen der Versichertengemeinschaft abwägen.

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