TOP 1 Kieferorthopädische Behandlung; Zeitpunkt der Auszahlung des vom Versicherten getragenen Eigenanteils

Sachstand

Nach § 29 Abs. 3 Satz 2 SGB V zahlt die Kasse den von den Versicherten an der kieferorthopädischen Behandlung geleisteten Anteil zurück, wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist. Hierfür ist vom Versicherten gegenüber der Krankenkasse ein entsprechender Nachweis in Form einer - ggf. formlosen - Bestätigung des Zahnarztes/Kieferorthopäden zu erbringen.

In der Vergangenheit wurde wiederholt die Frage gestellt, ob die Bestätigung des Zahnarztes/Kieferorthopäden über den Abschluss der Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang bereits vor der sog. Retentionsphase oder erst danach vorzunehmen ist.

Besprechungsergebnis

In Abstimmung mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung vertreten die Spitzenverbände der Krankenkassen die Auffassung, dass Maßnahmen zur Retention bis zu zwei Jahren nach dem Ende des Kalendervierteljahres, für das die letzte Abschlagszahlung nach den Bema-Z-Nummern 119, 120 geleistet worden ist, abgerechnet werden können, längstens aber bis zum Abschluss der Behandlung einschließlich der Retention. Der Zahnarzt/Kieferorthopäde hat danach den Abschluss der Behandlung einschließlich der Retention schriftlich zu bestätigen.

TOP 2 Verwaltungsvereinbarung zur Vorschrift über die teilweise Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen (§ 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V) - Verwaltungsvereinbarung zu § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V - Gemeinsame Erläuterungen

Sachstand

Mit dem GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz wurden zum 1. Januar 1999 Änderungen des § 62 SGB V vorgenommen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben daher die aus dem Jahre 1989 stammende Verwaltungsvereinbarung überarbeitet und die aktuelle Fassung mit Datum vom 21. Oktober 1999 herausgegeben.

Die Neufassung der Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V machte auch eine entsprechende Überarbeitung der Erläuterungen zur Verwaltungsvereinbarung erforderlich.

Besprechungsergebnis

Die Spitzenverbände der Krankenkassen verabschieden die als Anlage beigefügten Erläuterungen vom 23. Januar 2001 zur Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V vom 21. Oktober 1999.

Anlage zu TOP 2 Erläuterungen zur Verwaltungsvereinbarung

Erläuterungen der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V

TOP 3 Hyperbare Sauerstofftherapie; hier: Beschluss des SG Köln vom 31. Juli 2000

Sachstand

Nachdem durch den Beschluss des Sozialgerichts Köln vom 31. Juli 2000 - S 19 KA 191/00 ER - der Vollzug des Beschlusses des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 10. April 2000 zum Ausschluss der HbO aus der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung für die Indikationen "arterielle Gasembolie" und "Dekompressionskrankheit" ausgesetzt worden war, hatten die Spitzenverbände der Krankenkassen in ihrer Besprechung zum Leistungsrecht am 13./14. September 2000 mehrheitlich empfohlen, alle Anträge auf Kostenübernahme für die HbO bei der "arteriellen Gasembolie" und "Dekompressionskrankheit" bis zu einer endgültigen gerichtlichen Klärung dem MDK zur Prüfung vorzulegen.

Auf eine entsprechende Beschwerde des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen mit Beschluss vom 8. Dezember 2000 u. a. die Beschlüsse des Sozialgerichts Köln vom 31. Juli 2000 und 17. August 2000 (mit welchem ein vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gestellter Antrag auf Vollzugsaussetzung des Beschlusses vom 31. Juli 2000 abgelehnt worden war) aufgehoben. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen wurde des Weiteren berechtigt, den Beschluss des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen im Bundesanzeiger bekannt zu machen.[1]

Besprechungsergebnis

Leistungsanträge auf HbO im Rahmen der ambulanten ärztlichen Versorgung sind auch bei den Indikationen "arterielle Gasembolie" und "Dekompressionskrankheit" ab sofort unter Hinweis auf den Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 10. April 2000, mit dem die HbO nicht für die vertragsärztliche Versorgung anerkannt und der Anlage B (nicht anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) der BUB-Richtlinien zugeordnet wurde, abzulehnen. Dies gilt sowohl für Neuanträge als auch für evtl. Verlängerungsanträge. Ggf. bereits zugesagte Kostenübernahmen für eine Behandlungsserie sollten bis zur Beendigung dieser Behandlungsserie ausgeleistet werden.

Durch diese leistungsrechtliche Aussage wird im Übrigen nicht die Frage berührt, ob und inwieweit bei lebensbedrohlichen Situationen im Einzelfall die HbO im Zusammenhang mit einer stationären Behandlung das möglicherweise alleinige Mittel der Wahl sein kann.

[1] vgl. Bekanntmachung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 28. Dezember 2000 im Bundesanzeiger Nr. 22 vom 1. Februar 2001, S. 1505)

TOP 4 Sprachprozessoren für Cochlear-Implantat-Träger; hier: Kosten für die Energieversorgung

Sachstand

Nach § 2 Nr. 11 der Verordnung über Hilfsmittel mit geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung (HilfsMKVV) ist die Energieversorgung bei Hörgeräten für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, von der Versorgung ausgeschlossen.

Die Energieversorgung bei Cochlear-Implantaten erfolgt durch Batterien bzw. Akkus. Nach Auskunft der Hannoverschen Cochlear-Implant Gesellschaft e. V. werden jeweils zwei Batterien benötigt, deren Kosten sich auf ca. 3,20 DM belaufen. Der Energieverbrauch für ei...

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