BE v. 06.12.2016: Leistungsrecht / TOP 1 § 38 SGB V - Haushaltshilfe

hier: Überarbeitung des gemeinsamen Rundschreibens zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Krankenhausstrukturgesetzes

Sachstand:

Gemäß § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V besteht ein Anspruch auf Haushaltshilfe, wenn Versicherten die Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht möglich ist, längstens jedoch für die Dauer von vier Wochen. Lebt ein Kind im Haushalt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, verlängert sich der Anspruch auf längstens 26 Wochen (§ 38 Abs. 1 Satz 4 SGB V).

Mit dem GR v. 20.06.2016 zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom 10.12.2015 zur Haushaltshilfe, häuslichen Krankenpflege und Kurzzeitpflege hat der GKV-Spitzenverband gemeinsam mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene erste grundlegende Hinweise zu den neuen Leistungsansprüchen zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1a SGB V, zur Haushaltshilfe nach § 38 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V sowie zu dem neuen Anspruch auf Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V mit Blick auf die Versorgungskonstellationen wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, veröffentlicht.

In Fallgestaltungen, in denen die Versicherten aufgrund einer bestehenden Pflegebedürftigkeit Leistungen nach dem SGB XI erhalten, ist der Anspruch auf Leistungen nach § 37 Abs. 1a SGB V sowie § 39c SGB V entsprechend expliziter Festlegungen in den Gesetzeswortlauten ausgeschlossen. In § 38 SGB V war hingegen bislang kein entsprechender Leistungsausschluss für Ansprüche auf Haushaltshilfe bei bestehender Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI geregelt. Dies wurde bislang als Versehen des Gesetzgebers gewertet, u. a. da der Gesetzesbegründung zum KHSG kein Hinweis darauf zu entnehmen ist, dass die Leistungskonkurrenz zwischen SGB V und SGB XI erkannt und bewusst nicht geregelt wurde. Zudem kann den diesbezüglichen Regelungen im KHSG insgesamt sowohl für die Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der Kurzzeitpflege als auch der Haushaltshilfe der allgemeine Grundsatz entnommen werden, dass die Regelungen zur Schließung einer Versorgungslücke im Bereich des SGB V nicht zu einer veränderten Leistungsabgrenzung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung führen sollte.

Vor diesem Hintergrund wird im Gemeinsamen Rundschreiben bisher empfohlen, den Anspruch auf Haushaltshilfe grundsätzlich auszuschließen, sofern bei Versicherten eine Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI vorliegt. Lebt jedoch ein Kind im Haushalt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, wird auch bei bestehender Pflegebedürftigkeit der versicherten Person ein Anspruch auf Haushaltshilfe eingeräumt. Der Anspruch beschränkt sich in diesem Fall jedoch ausschließlich auf die hauswirtschaftliche Versorgung bzw. die Betreuung des im Haushalt lebenden Kindes.

Gemäß der Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses zu dem Entwurf eines Dritten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Drittes Pflegestärkungsgesetz – PSG III, BT-Drucks. 18/10510 v. 30.11.2016) ist unter Artikel 13 Nr. 2a zum 1.1.2017 eine Änderung des § 38 Abs. 1 SGB V vorgesehen. In § 38 Abs. 1 Satz 3 SGB V soll nach dem Wort "Versicherte" ein Komma und werden die Wörter "soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des SGB XI vorliegt," eingefügt werden. Weiterhin soll der Satz "Die Pflegebedürftigkeit von Versicherten schließt Haushaltshilfe nach den Sätzen 3 und 4 zur Versorgung des Kindes nicht aus." nach § 38 Abs. 1 Satz 4 SGB V angefügt werden. Zugleich sieht der Gesetzentwurf zum PSG III auch in Bezug auf die Leistungen der § 37 Abs. 1a und § 39c SGB V vor, den Anspruch auf Leistungen auszuschließen, sofern die Versicherten pflegebedürftig mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 nach dem SGB XI sind (vgl. BT-Drucks. 18/9518 vom 5.9.2016).

Aufgrund der gesetzlichen Änderung erscheint eine entsprechende Anpassung der Aussagen im Abschnitt "Haushaltshilfe nach § 38 SGB V" notwendig. Vor diesem Hintergrund war eine Erörterung der Thematik in der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht angezeigt.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilnehmer/-innen vertreten einheitlich die Auffassung, dass aufgrund der gesetzlichen Änderungen zum 1.1.2017 durch das PSG III eine Aktualisierung des GR v. 20.06.2016 zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom 10.12.2015 zur Haushaltshilfe, häusli...