Patientenversorgung trotz Leistungsverbot gesichert

Ausgangspunkt war ein Eilantrag eines Regionalkrankenhauses aus dem ländlichen Raum, in dem der Medizinische Dienst (MD) eine Kontrolle durchgeführt hatte. Dabei stellte der MD fest, dass die Qualitätsanforderungen für die Versorgung von Oberschenkelhalsbrüchen nicht vollständig erfüllt waren, weil am Wochenende kein Geriater zur Verfügung stand. Infolgedessen übersandte die Krankenkasse ein Schreiben an das Krankenhaus, wonach diese Leistungen nicht mehr erbracht und abgerechnet werden dürften.

Widerspruch des Krankenhauses gegen das Leistungsverbot

Das Krankenhaus erhob Widerspruch und argumentierte, dass ein Leistungsverbot neben einer fehlenden Rechtsgrundlage auch unverhältnismäßig sei. Es komme zu einer Gefährdung der Versorgungslage im Einzugsgebiet, da Patienten mit akutem Operationsbedarf über weite Strecken transportiert werden müssten. In den wenigen Häusern, die nach den Kontrollen des MD noch operieren dürften, bestünden bereits erhebliche Engpässe. Nach einem Unfall müsse die Operation innerhalb von 24 Stunden erfolgen, was in diesen Fällen nicht immer gewährleistet sei.

Reaktion der Krankenkasse auf den Widerspruch

Einen solchen Widerspruch hielt die Kasse für unstatthaft, da es sich nach ihrer Ansicht um ein reines Informationsschreiben und keinen Verwaltungsakt handelte.

Entscheidung des LSG

Das LSG hat die Position des Krankenhauses bestätigt. Die Krankenkasse hätte demnach nicht nur allgemeine Hinweise verschickt, sondern einen behördlichen Verwaltungsakt erlassen. Das bedeutet, dass Gesetze und Richtlinien zur konkreten Umsetzung einer zusätzlichen Entscheidung im Einzelfall bedürfen. Maßnahmen, die Sanktionen verhängen, gelten als hoheitlicher Akt. Deshalb habe ein Widerspruch gegen solche Maßnahmen aufschiebende Wirkung, das heißt, die Sanktion werde bis zur Klärung im Hauptsacheverfahren nicht wirksam. Erst dann werde geprüft, ob ein vollständiger Ausschluss von Leistungen und Abrechnung nach dem „Alles-oder-Nichts-Prinzip“ eventuell unverhältnismäßig ist und gegen höheres Recht verstößt.

Hinweis: LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss v. 30.10.2024, L 4 KR 419/24 B ER