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| Pflegeversicherung

Wann hat ein Pflegebedürftiger Anspruch auf eine Begleitung beim Arztbesuch?

Bild: Haufe Online Redaktion

Pflegebedürftige sind bei vielen Verrichtungen des täglichen Lebens auf Begleitpersonen angewiesen. Das gilt häufig auch für tägliche Arztbesuche. Welcher Zeitaufwand hierfür als Pflegezeit in Ansatz zu bringen ist, ist nicht selten Anlass für Streitigkeiten mit der Pflegekasse.

Im konkreten Fall hatte der Ehemann die Pflege seiner kranken Frau übernommen. Diese litt an Arthrose, Depressionen, Fettleibigkeit, Harninkontinenz und chronische Schmerzzuständen. Das Krankheitsbild erforderte einen täglichen Arztbesuch. Wegen erheblicher Sturzgefahr war hierbei die Begleitung durch den Ehemann erforderlich. Der medizinische Dienst der Krankenkasse verweigerte dennoch die Anerkennung einer Pflegstufe. Die Pflegestufe 1 setze einen Pflegbedarf von täglich mindestens 90 Minuten voraus, davon 45 Minuten Grundpflege. Dieser Pflegebedarf sei bei der betroffenen Ehefrau nicht gegeben.

Täglicher Pflegebedarf - Gerichte rechnen anders

Sowohl das von der Ehefrau angerufene SG als auch das in zweiter Instanz zuständige LSG erkannten die Pflegezeitberechnung der Krankenkasse nicht an. Nach Auffassung der Richter muss die Krankenkasse der Berechnung der zur Pflege erforderlichen Zeiten den real erforderlichen Zeitaufwand zugrunde legen, der von der Pflegeperson aufzuwenden ist.

Fahrt zum Arzt ist Teil der Grundpflege

Nach Auffassung der Richter hätte die Krankenkasse daher auch die Begleitung während der Fahrt zum Arzt auf die Grundpflegezeit anrechnen müssen. Dies sind nach Auffassung der Richter 6 Minuten täglich. Die Wartezeit beim Arzt sei ebenfalls zu berücksichtigen, allerdings nur als allgemeine Pflegezeit. Alles andere ist nach Auffassung der Richter realitätsfremd.

Wartezeit zählt mit - mangelnder Betreuungsbedarf ändert daran nichts

Das Argument der Krankenkasse, die Anrechnung von Wartezeiten sei nicht gerechtfertigt, da während dieser Zeit ein Betreuungsbedarf der Klägerin überhaupt nicht bestehe, vermochte die Richter nicht zu überzeugen. Die Pflegeperson habe keine Möglichkeit, während der Wartezeit anderweitig sinnvolle Dinge zu erledigen. Dafür sei die Dauer der Wartezeit zu kurz und zu unbestimmt. Für die Zeit im Arztwartezimmer entspreche dies im übrigen der ständigen Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil v 06.08.1998, B 3 P 17/97 R).

Fazit: Sind pflegebedürftige Menschen bei Arztbesuchen auf Hilfe und Begleitung angewiesen, so ist der erforderliche Zeitaufwand auf die Pflegezeit anzurechnen, auch wenn während dieser Zeit eine ständige Betreuung nicht erforderlich ist.

(LSG Rheinland-Pfalz, Urteil v. 02.02.2012, L 5 P 29/11). 

Praxishinweis: Ob eine Person pflegebedürftig ist, wird durch den medizinischen Dienst der Kranken- bzw. Pflegekassen festgestellt. Deshalb ist die Pflegekasse zu informieren, wenn die Pflegebedürftigkeit einer Person geltend gemacht werden soll.

Unterschieden werden grundsätzlich drei Pflegstufen, bei denen der Pflegebedürftige in unterschiedlich starker Weise  in seiner Mobilität eingeschränkt ist sowie darin, für seine tägliche Körperpflege und/oder Ernährung zu sorgen. Der Pflegebedürftige und seine Angehörigen können entscheiden, ob sie bei Zuerkennung einer Pflegestufe Sachleistungen z.B. über Pflegedienste in Anspruch nehmen oder ob die Pflegeleistung durch Angehörige erbracht wird. Letztere erhalten bei Pflegestufe 1 ein monatliches Pflegegeld in Höhe von zur Zeit 235 EUR, bei Pflegestufe 2 monatlich 440 € und bei Pflegstufe 3 monatlich 700 EUR.  Die entsprechenden Beträge für ambulante Pflege betragen 450 EUR, 1.100 EUR und 1.550 EUR. Daneben existiert im Vorfeld eine sog. Pflegestufe 0, die Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz unter bestimmten Voraussetzungen einen Anspruch auf einen Betreuungsbetrag einräumt.

Haufe Online Redaktion

Pflegestufe, Pflegebedarf

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