Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Rz. 4 Wie aus den entsprechenden Satzungen der KVen und der KBV hervorgeht, sind deren Absichten erkennbar, möglichst alle ärztlichen/psychotherapeutischen KV-Mitglieder an der Wahl der beratenden Fachausschüsse zu beteiligen, weil für sie die Gleichbehandlung der unterschiedlichen Gruppierungen der KV-Mitglieder an erster Stelle steht. Den beratenden Fachausschüssen für haus...mehr

Rz. 8 Hiernach ist das BMAS befugt, das Nähere über die Voraussetzungen für die Zulassung sowie die Gründe für eine Verweigerung, Rücknahme oder den Verlust einer Zulassung eines Programms oder einer maschinell erstellten Ausfüllhilfe im Rahmen einer Systemprüfung per Verordnung zu regeln. Die Begründung des Siebten Gesetzes zur Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch u...mehr

Rz. 12 Der Hinweis auf § 79b Satz 5, der entsprechend gilt, kennzeichnet die Aufgaben des beratenden Fachausschusses für die hausärztliche Versorgung, des beratenden Fachausschusses für die fachärztliche Versorgung und des bei der KBV angesiedelten beratenden Fachausschusses für angestellte Ärzte/Psychotherapeuten in vertragsärztlichen/vertragspsychotherapeutischen Praxen un...mehr

Rz. 20 Die Finanzierung der Grundsicherung für Arbeitsuchende folgt grundsätzlich den Aufgaben. Die Bundesagentur für Arbeit ist Leistungsträgerin nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und erbringt die Leistungen zur Eingliederung in Arbeit und einen wesentlichen Teil der Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts, insbesondere die Leistungen zur Deckung des Regelbedarfs und Mehrb...mehr

Rz. 39b Im Vermittlungsprozess der Jobcenter ist der Prozess besonders hervorzuheben, der den Zeitraum von der rechtlichen (Erst-)Antragstellung bis zur Entscheidung über den (Erst-)Leistungsantrag, also die Bewilligung bzw. Ablehnung des Leistungsantrags, umfasst. Mit der besonderen Bedeutung dieser Prozessphase sind insbesondere die Sachverhalte gemeint, bei denen ein Bürg...mehr

Rz. 54 Die Technik, wie das tatsächliche und von den Krankenkassen geprüfte Ausgabenvolumen für die Leistungen nach § 31 festzustellen ist, beschreiben die Sätze 1 bis 3 des Abs. 5. Im Prinzip folgen die Bestimmungen zur Datenerfassung und Datenübermittlung bisherigem Recht. Wie bisher erfolgt die Erfassung arztbezogen, der Versichertenbezug, der für die Steuerung des Verord...mehr

Rz. 56 Abs. 6 bestimmt, dass i. S. einer einheitlichen Verfahrensweise im Bundesgebiet bzw. einer gleichmäßigen Verordnung mit Leistungen nach § 31 die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene, die KBV und der GKV-Spitzenverband, Rahmenvorgaben für die Inhalte der Arzneimittelvereinbarungen und für die Inhalte der Informationen und Hinweise an die Vertragsärzte nach § 73 Abs...mehr

Rz. 39 Zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten, wirtschaftlichen, zweckmäßigen und angemessenen Arzneimittelversorgung vereinbaren die Vertragspartner weitere qualitative Ziele: Abbau von Fehl-, Über- und Unterversorgung, insbesondere im Bereich der systemisch anzuwendenden Antibiotika/Reserveantibiotika, Antiasthmatika, Protonenpumpeninhibitoren sowie der Arzneimittel zur ...mehr

Rz. 5 Die Fachausschüsse setzen sich paritätisch aus Vertragsärzten und Psychotherapeuten zusammen. Jeder beratende Fachausschuss für Psychotherapie auf KV- bzw. KBV-Ebene besteht aus 6 Psychotherapeuten, von denen einer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein muss, sowie Vertre...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist ursprünglich durch Art. 1, Art. 79. Abs. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit der Nummer 307 und mit dem wesentlichen Inhalt der jetzigen Abs. 2 und 3 mit Wirkung vom 1.1.1989 an in Kraft getreten. Mit Art. 2 Nr. 3, Art. 11 Abs. 1 des Gesetzes zur Einführung eines SV...mehr

2.8.1 Mindestbindungsfrist (Satz 1) Rz. 16 Die Wahl eines Tarifs ist überwiegend mit einer Bindungsfrist verknüpft. Die Frist ist notwendig, um einen missbräuchlichen Wechsel zwischen Tarifen je nach Erwartung der Inanspruchnahme von Leistungen zu verhindern (BT-Drs. 16/3100 S. 109). Auch wegen der bei diesen Tarifen notwendigen langfristigen Kalkulationsgrundlage erscheint d...mehr

Rz. 48 Bei den Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitszielen, auf die sich die Partner der Arzneimittelvereinbarung nach Abs. 1 Nr. 2 verständigen müssen, geht es einerseits um die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der Arzneimittelversorgung, die auch dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, sodass sinnvolle Arzneimittelinnovatione...mehr

Rz. 10 Die Stiftung hat den Auftrag, eine unabhängige, qualitätsgesicherte und kostenfreie Information und Beratung von Patienten in gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Fragen sicherzustellen (Satz 4). Der Stiftungszweck knüpft an die Kriterien der bisherigen Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung an. Um den Stiftungszweck zu erreichen, so...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 Gesundheits-Reformgesetz (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 mit der Überschrift "Vereinbarung von Richtgrößen" eingeführt worden. Aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) ist die Vorschrift ...mehr

Rz. 30 Das Ausgabenvolumen bezieht sich auf die insgesamt von den Vertragsärzten veranlassten bzw. verordneten Leistungen nach § 31 und stellt prospektiv die für das kommende Kalenderjahr im KV-Bereich aufgrund der Arzneimittelvereinbarung zur Verfügung stehende Geldmenge für diese Leistungen dar. Die mit Wirkung zum 1.1.2012 eingeführte Sammelbezeichnung "Leistungen nach § ...mehr

Rz. 127 Der Meldepflichtige ist gehalten, der zu meldenden Person den Inhalt der Meldung in Textform mitzuteilen; dies gilt nicht, wenn die Meldung ausschließlich aufgrund einer Veränderung der Daten für die gesetzliche Unfallversicherung erfolgt (§ 28a Abs. 5). Die zu meldende Person, also der Beschäftigte, soll hierdurch in die Lage versetzt werden, die Inhalt der Meldung ...mehr

Rz. 8 Nach Satz 3 der Vorschrift werden die Mitglieder der beratenden Fachausschüsse von der Vertreterversammlung aus dem Kreis der Mitglieder der KVen bzw. bei der KBV aufgrund von Wahlvorschlägen in unmittelbarer und geheimer Wahl auf der Grundlage der Satzung der zuständigen Körperschaft gewählt. Unmittelbar bedeutet, dass der Wahlberechtigte der Vertreterversammlung selb...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) zum 1.1.2000 in Kraft getreten. Sie wurde zum 1.7.2008 durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) v. 26.3.2007 (BGBl. I ...mehr

Rz. 51 Abs. 3 beschreibt ohne konkrete Vorgaben die Konsequenzen, wenn das vereinbarte Ausgabenvolumen für Leistungen nach § 31 auf KV-Ebene wider Erwarten überschritten worden ist. Die Überschreitung lässt sich i. d. R. erst feststellen, wenn die arztbezogenen und geprüften Arzneimittelausgaben auf Bundesebene zusammengeführt und auf die KV-Ebene heruntergebrochen sind. Weg...mehr

Rz. 5 Der UPD kommt mit der Information und Beratung von Patienten eine zentrale Bedeutung im Gesundheitssystem (BT-Drs. 20/5334 S. 1 f.) zu. Auf Grundlage des § 65b werden vom GKV-Spitzenverband seit 2001 Einrichtungen gefördert, die Patienten in gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Fragen qualitätsgesichert und kostenfrei mit dem Ziel informieren und beraten, die Pa...mehr

Rz. 58 Von der Zielsetzung her waren die von den Vertragsärzten nach § 32 verordneten Heilmittel von Anfang an in die Budget- und Richtgrößenproblematik der Leistungen nach § 31 eingebunden. Heilmittel werden bis auf die vom Versicherten zu leistende Zuzahlung von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen und weisen bisher eine stetig steigende Ausgabentendenz auf. Sie...mehr

Rz. 5 Die Verpflichtung zum Aufbau des Deckungskapitals trifft Krankenkassen, die eine direkte Einstandspflicht als Arbeitgeber nach § 1 Abs. 1 Satz 3 Betriebsrentengesetz (BetrAVG) für Versorgungszusagen haben. Aufgrund der Beschäftigung von DO-Angestellten (vgl. Komm. zu § 169) betrifft die Vorschrift daher insbesondere Orts- und Innungskrankenkassen. Die Norm gilt nicht f...mehr

Rz. 10 § 99 Abs. 2 erfasst die Hinterbliebenenrenten. Das sind die Witwen- und Witwerrenten (§ 46) sowie die Waisenrenten (§ 48), nicht jedoch die Erziehungsrente gemäß § 47 (vgl. Rz. 5). Der Beginn der Witwen- und Witwerrenten an vor dem 1.7.1977 geschiedene Ehegatten (§ 243) richtet sich nach der Sonderregelung in § 268 (Rente ab Antragsmonat). Rz. 11 Die Hinterbliebenenren...mehr

Rz. 16a Die Mitgliedschaft kann frühestens zum Ablauf der Mindestbindungsfrist, aber nicht vor Ablauf der Mindestbindungsfrist nach § 175 Abs. 4 Satz 1 gekündigt werden (Satz 2). Eine frühere Kündigung des Wahltarifs durch das Mitglied oder den Versicherten kann frühestens nach dem Ablauf der Mindestbindungsfrist wirksam werden. § 175 Abs. 4 Satz 6, wonach die Krankenkasse e...mehr

Rz. 4 Abs. 1 Satz 1 normiert den Anspruch zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzuständen. Die Behandlung akuter Erkrankungen ist von der Behandlung chronischer Erkrankungen abzugrenzen (Grube/Wahrendorf/Flint/Leopold, 8. Aufl. 2024, AsylbLG, § 4 Rz. 23; Frerichs, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XII, 3. Aufl., AsylbLG, § 4 Rz. 47 ff.; Herbst, in: Mergler/Zink, Asyl...mehr

Rz. 11 Die Krankenkassen haben ihren Mitgliedern, deren Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen ist und denen bei Arbeitsunfähigkeit Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen entgeht (vgl. § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3), Tarife anzubieten (Satz 1). Die Tarife enthalten Ansprüche auf Krankengeld und regeln den Beginn dieser Leistung. Ungerechtfertigte Bereicherungen insbesondere ...mehr

Rz. 3 Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass sowohl pflicht- als auch freiwillig versicherte Mitglieder jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt; Satz 1). Der Tarif wird aufgrund einer Ermessensentscheidung des Satzungsgebers (z. B. Verwaltungsrat) eingeführt. Eine vollständige Übernah...mehr

Rz. 9 Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder für sich und ihre mitversicherten Angehörigen die Kostenerstattung wählen (Satz 1). Die Einführung der Tarife ist in das Ermessen des Satzungsgebers gestellt. Das Wahlrecht liegt auch für mitversicherte Angehörige beim Mitglied. Die gesetzliche Ermächtigung berechtigt Krankenkassen dazu, den Umfang der ge...mehr

Rz. 15 Pflichtinhalt der jeweiligen Satzung sind auch Bestimmungen über die Verbindlichkeit von Verträgen und Beschlüssen, die die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) geschlossen oder gefasst hat. Verbindlichkeit heißt, dass die Verträge oder Beschlüsse nicht mehr zur Disposition der Organe der einzelnen Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung stehen, auch dann nicht, wenn si...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat Abs. 3 Nr. 1, Abs. 4 sowie in Abs. 5 Satz 1 geändert. Aufgrund des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) ist in Abs. 3 die Nr. 2 geändert wo...mehr

Rz. 45 Wenn sich während der auf ein Kalenderjahr begrenzten Laufzeit des vereinbarten Ausgabenvolumens die Ausgangslage für Leistungen nach § 31 im einzelnen KV-Bereich oder im gesamten Bundesgebiet verändert, erfolgt die Anpassung erst mit dem neu zu vereinbarenden Ausgabenvolumen. Dieser Grundsatz gilt sowohl für die Rahmenvorgaben der Bundesebene als auch für die regiona...mehr

Rz. 15 Werden rückständige Pflichtbeiträge nachentrichtet, so ist die Rente nicht erst vom Zeitpunkt der Nachentrichtung, sondern schon vom Zeitpunkt der Erfüllung der Voraussetzungen für die jeweilige Rentenart zu gewähren. Denn gemäß § 197 Abs. 1 werden Pflichtbeiträge mit Zahlung wirksam, ohne dass eine Bindung an Fristen besteht (Ausnahme: Verjährung). § 115 Abs. 2 regelt...mehr

Rz. 60 Die Landesverbände der Krankenkassen (AOK Rheinland/Hamburg, BKK-Landesverband Nordweste, IKK classic, Knappschaft, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als landwirtschaftliche Krankenkasse) und die Ersatzkassen in Nordrhein (Techniker Krankenkasse, Barmer, DAK Gesundheit, Kaufmännische Krankenkasse, Handelskrankenkasse, Hanseatische Krankenkas...mehr

Rz. 38 Der Eingliederungsbeitrag der Bundesagentur für Arbeit ist zum 1.1.2013 entfallen. Ab demselben Zeitpunkt beteiligt sich der Bund nicht mehr an den Kosten der Arbeitsförderung. In der Gesetzesbegründung wurde ausgeführt, dass durch den Wegfall des Eingliederungsbeitrags und der Beteiligung des Bundes an den Kosten der Arbeitsförderung die Finanzbeziehungen zwischen de...mehr

Rz. 10 In ihrer Satzung kann die Krankenkasse die Übernahme der Kosten für Arzneimittel besonderer Therapierichtungen regeln und hierfür spezielle Prämienzahlungen durch die Versicherten vorsehen. Dabei handelt es sich um Arzneimittel, die nach § 34 Abs. 1 Satz 1 (vgl. Komm. dort) von der Regelversorgung ausgeschlossen und nicht verschreibungspflichtig sind. Hierunter fallen...mehr

Rz. 15 Die Krankenkasse kann für Mitglieder, für die der Leistungsanspruch durch das Sozialgesetzbuch beschränkt ist, einen Wahltarif anbieten. Die Satzungsbestimmung liegt im Ermessen des Satzungsgebers der Krankenkasse. In Betracht kommen Mitglieder mit einem Anspruch auf Teilkostenerstattung nach § 14 (BT-Drs. 16/3100 S. 109). Dabei handelt es sich um Dienstordnungs-Anges...mehr

Rz. 21 Die Aufwendungen für jeden Wahltarif müssen jeweils aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus diesen Wahltarifen auf Dauer finanziert werden (Satz 1). Die Regelung ist auf die Wahltarife nach den Abs. 1 bis 3 und 7 anzuwenden. Die Wahltarife nach den Abs. 4 bis 6 werden nicht erfasst, denn ihnen liegen zusätzliche Leistungen gegen eine entsprechende Pr...mehr

Rz. 16 Die Fortbildung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte ist eine weitere Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigung. Die Ausgestaltung erfolgt über die Satzung, insbesondere die Regelung der Teilnahmepflicht. Das Gesetz spricht zwar von der Fortbildung auf dem Gebiet der vertragsärztlichen Tätigkeit, in der Praxis lässt sich dies aber nur schwer von...mehr

Rz. 16 Rentenbeginn bei Beitragsnachentrichtung: BSG, SozR 2200, Nr. 22 zu § 1290 RVO. Beitragsentrichtung nach dem WGSVG: BSG, Urteile v. 20.10.1987, 11a RA 52/86, und v. 16.2.1984, 1 RJ 34/83. Rentenbeginn einer Waisenrente bei Ausbildungsaufnahme nach dem Tod des Versicherten: BSG, Urteil v. 15.2.1979, 5 RJ 56/77. Rentenbeginn und Herstellungsanspruch: BSG, SozR 2200, Nr. 11 zu...mehr

Rz. 20 Versicherte, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden (z. B. ALG II-Empfänger), können nur Wahltarife zu besonderen Versorgungsformen wählen, wie sie in Abs. 3 enthalten sind, weil sie durch Prämienzahlungen auf nicht solidarische Weise besser gestellt wären. Selbstbehalttarife, Beitragsrückerstattungen usw. sind ihnen verschlossen. Angesichts niedriger, ...mehr

Rz. 14 Da sich eine Kassenärztliche Vereinigung i. d. R. auf ein Bundesland erstreckt – ausgenommen Nordrhein-Westfalen, wo es gemäß § 77 Abs. 1 Satz 2 die KV Nordrhein und die KV Westfalen-Lippe sowie, die KZV Nordrhein und die KZV Westfalen-Lippe gibt –, sind, abgesehen vielleicht von den Stadtstaaten, Abrechnungs- und Verwaltungsstellen als unselbstständige Untergliederun...mehr

Rz. 22 Gemäß Abs. 1 Satz 2 haben die Leistungsempfänger nach §§ 1 und 3 Anspruch auf Schutzimpfungen und medizinisch gebotene Vorsorgeuntersuchungen. Der Umfang der Leistungen für Schutzimpfungen bestimmt sich nun – wie in § 2 Abs. 1 i. V. m. § 52 Abs. 1 Satz 1 SGB XII (analog) – nach den entsprechenden Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Damit wird im Unterschi...mehr

Rz. 15 Die Verpflichtung zur Wahrnehmung einer angebotenen Arbeitsgelegenheit trifft alle Empfänger von Grundleistungen nach §§ 1, 3 und von Analogleistungen nach § 2 Abs. 1 . Die Leistungsempfänger dürfen allerdings nicht mehr im schulpflichtigen Alter sein. Die Schulgesetze der Länder bestimmen den Beginn und die Dauer der Schulpflicht als Vollschulpflicht und als Berufssch...mehr

Rz. 14a Nähere Einzelheiten dazu, wann eine Arbeitsgelegenheit zumutbar ist, wurden erst mit dem Integrationsgesetz v. 29.7.2016 (sog. Asylpaket III, BGBl. I S. 1939) mit Wirkung zum 6.8.2016 geschaffen. In Satz 2 wird angeordnet, dass § 11 Abs. 4 SGB XII entsprechend gilt. Die bisherige Fassung von § 11 Ab. 4 SGB XII wurde jedoch durch Art. 5 Nr. 2 Bürgergeld-Gesetz v. 16.1...mehr

Rz. 2 Abs. 1 Satz 1 regelt die ärztliche und zahnärztliche Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände. Die Regelung muss im Zusammenhang mit § 6 Abs. 1 Satz 1 gesehen werden. Die Voraussetzungen nach Abs. 1 Satz 1 sind zuerst zu prüfen, da es sich dabei um einen gebundenen Anspruch handelt, während § 6 Abs. 1 Satz 1 eine im behördlichen Ermessen stehende Auffangregel...mehr

Rz. 7 Für Versicherte, die an besonderen Versorgungsformen teilnehmen, hat die Krankenkasse in ihrer Satzung spezielle Tarife anzubieten (Satz 1). Die Regelungen gehören zum Pflichtinhalt der Satzung. Ermessen ist nicht eingeräumt. Das Pflichtangebot betrifft Modellvorhaben (§ 63), hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b), strukturierte Behandlungsprogramme (DMP – Disease-Manageme...mehr

Rz. 5 Abs. 1 regelt den Rentenbeginn für alle Versichertenrenten. Dies sind im Einzelnen die Altersrenten (§§ 35 bis 38, 40, 236 bis 238), die Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (§§ 43, 240), die Rente für Bergleute (§ 45) sowie die Erziehungsrente (§ 47). Nach früherem Recht war auch die Erziehungsrente eine Rente aus eigener Versicherung. In § 33 Abs. 4 wird sie je...mehr

Rz. 5 Zum Pflichtinhalt gehören auch Bestimmungen über die Zusammensetzung, Wahl, Amtsführung, Aufgaben und Befugnisse der Organe, mithin die Bestimmung der Gesamtzahl der Mitglieder ebenso wie die Wahlordnung, die Vorschriften z. B. über die Einberufung der Organe, ihre Beschlussfähigkeit, das Stimmenverhältnis, den Vorsitz, die Errichtung von Geschäftsstellen und die Entsc...mehr

Rz. 1 Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) hat die Vorschrift vollkommen neu gestaltet und den Tarifspielraum der gesetzlichen Krankenkassen erweitert. Abs. 1 bis 5, 8 und 9 sind am 1.4.2007, die Abs. 6 und 7 am 1.1.2009 in Kraft getreten. Durch das Gesetz zur ...mehr

Rz. 23 Die Versorgung mit Zahnersatz erfolgt gemäß Abs. 1 Satz 3 nur dann, wenn dies im Einzelfall unaufschiebbar ist. Unaufschiebbar kann eine Versorgung sein, wenn schwere Erkrankungen des Zahnsystems vorliegen, Zähne fehlen und die Verdauung hierdurch beeinträchtigt wird. Es müssen medizinische (nicht bloß zahnmedizinische) Gründe die unaufschiebbare Versorgung mit Zahner...mehr